Rencana Keperawatan Tetanus

RENCANA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekresi sekrit akibat kerusakan otot-otot menelan.

NOC dan indikator	NIC dan aktifitas	Rasional
Setelah dilakukan perawatan 3x24 jam klien dapat: Ø mempertahankan kepatenan jalan nafas. Ø Mempertahankan ventilasi  Dg Indikator: Ø Tidak ada spasme Ø Tidak ada cemas Ø Tidak ada suara tambahan Ø RR normal Ø Mampu bernafas dalam Ø Ekspansi dan simetris Ø Tidakada retraksi dada Ø Mudah bernafas Ø Tidak dyspnea	NIC: airway manajement  Aktifitas: 1. Buka jalan nafas  2. Atur posisi yang memungkinkan ventilasi maximum 3. dengarkan suara nafas 4. Monitor dan oksigenasi  5. pantau kelembaban oksigenasi pasien 6. Kaji status pernafasan 7. minta pasien tidur/duduk dengan kepala fleksi, otot bahu rileks dan lutut menekuk 8. Anjurkan paien nafas dalam dan batuk efektif 9. Berikan terapi sesuai program	Meningkatkan efektifitas jalan nafas dengan tidak adanya obstruksi jalannafas.

2. Dx. Keperawatan: Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi otot yang kuat

NOC dan indikator	NIC dan aktifitas	Rasional
NOC: Kontrol nyeri, setelah dilkukan perawatan selama 3x24 jam nyeri ps berkurang dg:  Indikator: Ø Menggunakan skala nyeri untuk mengidentifikasi tingkat nyeri Ø Ps menyatakan nyeri berkurang Ø Ps mampu istirahan/tidur Ø Menggunakan tekhnik non farmakologi	NIC: Manajement nyeri Aktifitas: 1. Lakukan penilaian terhadap nyeri, lokasi, karakteristik dan faktor-faktor yang dapat menambah nyeri 2. Amati isyarat non verbal tentang kegelisaan 3. Fasilitasi linkungan nyaman 4. Berikan obat anti sakit  5. Bantu pasien menemukan posisi nyaman 6. Tekan dada saat latihan batuk	1. untuk menentukan intervensi yang sesuai dan keefektifan  dari therapi yang diberikan 2. Membantu dalam mengidentifikasi derajat ketidaknyamnan 3. Meningkatkan kenyamanan 4. Mengurangi nyeri  dan memungkinkan pasien untuk mobilisasi tampa nyeri 5. Peninggin lengan menyebabkan pasie rileks 6. Memudahkan partisipasi pada aktifitas tampa timbul rasa tidak nyaman

3. Risiko trauma/injuri berhubungan dengan peningkatan koordinasi otot (kejang), irritabilitas

NOC dan indikator	NIC dan aktifitas	Rasional
NOC: Resiko control Immune Status lingkungan aman (aman dari injuri), selama dilakukan tindakan keperawatan 5x24 jam tidak terjadi cedera pada pasien  Indikator: Ø Klien dalam posisi yang aman dan bebas dari injuri Ø Klien tidak jatuh Ø Pasien mengenal metode mencegah cedera	Manajemen kejang 1. monitor posisi kepala dan mata selama kejang berlangsung 2. gunakan pakaian yang longgar 3. Temani/tetap bersama klien selama kejang berlangsung 4. Per5tahankan jalan nafas paten 5. Beri oksigen 6. Monitor status neurologi 7. Monitor vital sign 8. Catat lama dan karakteristik kejang (posisi tubuh, aktifitas motorik, prosesi kejang) 9. Kelola medikasi antikonvulsan Manajemen lingkungan 1. Identifikasi kebutuhan keamanan klien  2. Jauhkan benda yang membahayakan klien 3. pasang side rails 4. Sediakan ruang khusus 5. batasi stimulasi lingkungan (suara, sentuhan, cahaya) 6. Batasi pengunjung 7. Anjurkan pada keluarga untuk menunggu/berada dekat klien	· Komplikasi terbesar yang mungkin terjadi pada klien saat kejang adalah fraktur, gangguan nafas dan terjatuh · Manipulasi lingkungan untuk mencegah cidera/injuri dan menurunkan rangsangan akan terjadinya kejang.

4. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan gangguan menelan/intake kurang, diaphoresis

NOC dan indikator	NIC dan aktifitas	Rasional
NOC: Hidrasi, keseimbangan cairan adekuat, selama dilakukan tindakan keperawatan 5x24 jam keseimbangan cairan pasien adekuat  Indikator: Ø Urine output 30ml/jam Ø TTV dalam batas normal Ø Turgor kulit baik, membran mukosa lembab, urine jernih	Manajemen cairan 10. Hitung kebutuhan cairan harian klien 11. Pertahankan intake output tercatat secara adekuat 12. Monitor status hidrasi 13. Monitor nilai laboratorium Monitor TTV 14. Berikan cairan secara tetap 15. Tingkatkan masukan peroral 16. Libatkan keluarga dalam membantu ↑ masukan cairan Monitoring cairan 1. Pantau keadaan urine 2. Monitor nilai lab urine 3. Monitor membran mukosa, turgor, dan tanda haus 4. Monitor cairan per IV line.  5. Pertahankan pemberian terapi cairan per infus.	· Memantau kondisi klien terhadap perubahan status hidrasi

5. Diagnosa keperawatan: Sindrome self care perawatan diri, makan, toileting, berpakaian, mobilisasi b.d gangguan sistem saraf (kejang)

NOC dan indikator	NIC dan aktifitas	Rasional
NOC: Self care: activities Of daily living, setelah diberi motivasi perawatan selama 5x24  jam, ps mampu melakukan mandi dan berpakaian sendiri dg: Indikator: Ø Makan Ø Berpakaian Ø Toileting Ø Mandi Ø Berhias Ø Oral higiene Ø Ambulation: walking Ø Ambulation: wheelchair	NIC: self care assistance (mandi, berpakaian. Berhiyas, makan, toileting) Aktifitas: 1. Monitor kemampuan klien untuk perawatan diri yang mandiri 2. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk membersihkan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan 3. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self care 4. Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki 5. Dorong untk melakukan secara mandiri, tetapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukan. 6. ajarkan klien/keluarga untuk mendorong kemadirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya 7. Berikan aktifitas rutin sehari-hari sesuai kemampuan 8. Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktifitas sehari-hari

6. Dx. keperawatan: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d adanya tritmus dan gangguan menelan

NOC dan indikator	NIC dan aktifitas	Rasional
NOC: Status nutrisi, setelah diberikan penjelasan dan perawatan selama 4x 24 jam kebutuhan nutrisi ps terpenuhi dg: Indikator: Ø Pemasukan nutrisi yang adekuat Ø Pasien mampu menghabiskan diet yang dihidangkan Ø Tidak ada tanda-tanda malnutrisi Ø Nilai laboratorim, protein total 8-8 gr%, Albumin 3.5-5.4 gr%, Globulin 1.8-3.6 gr%, HB tidak kurang dari 10 gr % Ø Membran mukosa dan konjungtiva tidak pucat	NIC: Eating disorder manajemen Aktifitas: 1. Tentukan kebutuhan kalori harian 2. Ajarkan klien dan keluarga tentang pentingnya nutrient 3. Monitoring TTV dan nilai  Laboratorium 4. Monitor intake dan output 5. Monitor intake kalori harian 6. Pertahankan kepatenan pemberian nutrisi parenteral 7. Pertimbangkan nutrisi enteral 8. Pantau adanya Komplikasi GI NIC: terapi gizi Aktifitas: 1. Monitor masukan makanan/ minuman dan hitung kalori harian secara tepat 2. Kaloborasi ahli gizi 3. Pastikan dapat diet TKTP 4. Berikan perawatan mulut 5. Pantau hasil labioratoriun protein, albumin, globulin, HB  6. Jauhkan benda-benda yang tidak enak untuk dipandang seperti urinal, kotak drainase, bebat dan pispot 7. Sajikan makanan hangat dengan variasi yang menarik	Mengetahui kebutuhan kalori harian. Memudahkan dalam monitoring status nutrisi. Nutrisi enteral meningkatkan fungsi sistem pencernakan. 1. Penanda malnutrisi 2. Penentuan jumlah kalori dan bahan makanan yang memenuhi standar gizi 3. Mencegah penurunan nafsu makan 4.  5. Penanda kekurangan nutrisi 6. Dapat mengurangi nafsu makan 7. Menambah selera makan psien

7. Gangguan eliminasi bowel berhubungan dengan kerusakan motor nerve bawah, tekanan yang tinggi dari abdomen atau intestinal

NOC dan indikator	NIC dan aktifitas	Rasional
NOC: Bowel elimination, setelah dilakukan perawatan selama 2x24 jam pasien tidak mengalami konstipasi Indikator: Pasien mampu: *B.A.B lembek *Ps menyatakan B.A.B lembek dan mampu mengontrol B.A.B *Mempertahankan pola eliminasi usus tanpa ilius	NIC: Konstipation atau impaction management Aktifitas: - Monitor tanda dan gejala konstipasi - Monitor pergerakan usus, frekuensi, konsistensi - Identifikasi diet penyebab konstipasi - Anjurkan pada pasien untuk makan buah-buahan dan serat tinggi - Mobilisasi bertahab - evaluasi intake makanan dan minuman - Kolaborasi medis kalau perlu	- Memastikan tingkat keparahan konstipasi - Peristaltik turun mengidentifikasi ilius paralitik - Mencegah konstipasi tidak tambah berat - Agar produksi tinja lembek dan mempermudah B.A.B - Membantu mobilisasi usus - Memonitor jenis-jenis makanan penyebab konstipasi - Pemberian obat pencahar

8. PK infeksi

NOC dan indikator	NIC dan aktifitas	Rasional
Perawat meminimalkan komplikasi infeksi Indikator: Ø Bebas dari tanda-tanda infeksi Ø Angka leukosit normal Ø Suhu tubuh dan nadi normal	1. kaji tanda-tanda vital 2. berikan terapi antibiotik sesuai indikasi dan intruksikan klien pentingnya memenuhi regimen yang diharuskan.	1.

9. Resiko infeksi b.d. tindakan invasive

NOC dan indikator	NIC dan aktifitas	Rasional
NOC:  Kontrol infeksi dan kontrol resiko, setelah diberikan perawatan selama 3x24 jam tidak terjadi infeksi sekunder dg: Indikator: Ø Bebas dari tanda-tanda infeksi Ø Angka leukosit normal Ø Ps mengatakan tahu tentang tanda-tanda dan gejala infeksi	NIC: Perawatan prosedur invasif (incision site care) Aktifitas: 1. Amati luka dari tanda2 infeksi (flebitis) 2. Lakukan perawatan area insersi dengan tehnik aseptic dan gunakan kassa steril untuk merawat dan menutup luka 3. Anjurkan pada ps untuk melaporkan dan mengenali tanda-tanda infeksi 4. Kelola terapi  sesuai program NIC: proteksi infeksi: a. monitor tanda dan gejala infeksi b. Pantau hasil laboratorium c. Amati faktor-faktor yang bisa meningkatkan infeksi d. monitor VS NIC: Kontrol infeksi Aktifitas: 1. Batasi pengunjung 2. Cuci tangan sebelum dan sesudah merawat ps 3. Tingkatkan masukan gizi yang cukup 4. Anjurkan istirahat cukup 5. Pastikan penanganan aseptic daerah IV 6. Berikan PEN-KES tentang risk infeksi	Daerah ini merupakan port de entry kuman 1. Penanda proses infeksi 2. Menghindari infeksi 3. Mencegah infeksi 4. Mempercepat penyembuhan Proteksi diri dari infeksi 1. Mencegah infeksi sekunder 2. Mencegah INOS 3. Meningkatkan daya tahan tubuh 4. Membantu relaksasi dan membantu proteksi infeksi 5. Mencegah tjdnya infeksi 6. Meningkatkan pengetahuan ps

10. Diagnosa keperawatan : Kurang pengetahuan tentang penyakit b.d Kurang paparan sumber informasi

NOC dan indikator	NIC dan aktifitas	Rasional
NOC: Pengetahuan tentang penyakit, setelah diberikan penjelasan selama 2 x pasien mengerti proses penyakitnya dan Program perawatan serta Therapi yg diberikan dg: Indikator: Pasien mampu: Ø Menjelaskan kembali tentang penyakit,  Ø Mengenal kebutuhan perawatan dan pengobatan tanpa cemas	NIC: Pengetahuan penyakit Aktifitas: 1. Kaji pengetahuan klien tentang penyakitnya 2. Jelaskan tentang proses penyakit (tanda dan gejala), identifikasi kemungkinan penyebab. Jelaskan kondisi tentangklien 3. Jelaskan tentang program pengobatan dan alternatif nya 4. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin untuk  mencegah komplikasi 5. Diskusikan tentang terapi dan pilihannya 6. Eksplorasi kemungkinan sumber yang bisa digunakan/ mendukung 7. Instruksikan kapan harus ke pelayanan 8. Tanyakan kembali pengetahuan klien tentang penyakit, prosedur perawatan dan pengobatan	1. Mempermudah dalam memberikan penjelasan pada klien 2. Meningkatan pengetahuan dan mengurangi cemas 3. Mempermudah intervensi 4. Mencegah keparahan penyakit 5. Memberi gambaran tentang pilihan terapi yang bisa digunakan 6. . 7.  8. Mereviw

11. kerusakan komunikasi verval

NOC dan indikator	NIC dan aktifitas	Rasional
Ø sete lah dilakukan tindakan keperawatan selama 5 hari pasien bisa berkomunikasi dengan baik	NIC: perbaikan komunikasi Aktifitas: 1. libatkan keluarga untuk membantu pasien mengerti pembicaraan 2. anjurkan pasien untuk mengerti pembicaraan 3. berikan pasien perintah sederhana 4. gunakan kata seerhana dan kalimat pendek 5. saat berbicara dengan pasien tidak dengan berteriak 6. berdiri/duduk di samping pasien ketika berbicara dengan pasien 7. gunakan gerakan tangan saat berkomunikasi dengan pasien 8. anjurkan pasien untuk mengulang kata-kata

12. Resiko apirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran, gangguan menelan

NOC dan indikator	NIC dan aktifitas	Rasional
sete lah dilakukan tindakan keperawatan selama 5 hari status menelan pasien dapat berfungsi	NIC: suksioning jalan nafas,  pencegahan aspirasi,  relaksasi otot progresif,  pengawasan,  terapi menelan,  managemen nutrisi Aktifitas: 1. Mewasdai aspirasi - monitor tingkat kesadaran 2. Terapi menelan - Kolaborasi dengan tim dalam merencanakan rehabilitasi klien - Berikan makanan yang lunak.

13. Gangguan menelan berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler otot menelan

NOC dan indikator	NIC dan aktifitas	Rasional
sete lah dilakukan tindakan keperawatan selama 5 hari status menelan pasien dapat berfungsi	NIC: suksioning jalan nafas,  pencegahan aspirasi,  relaksasi otot progresif,  pengawasan,  terapi menelan,  managemen nutrisi Aktifitas: 3. Mewasdai aspirasi - monitor tingkat kesadaran - monitor status paru-paru - monitor jalan nafas - posisikan 900 /semaksimal mungkin - berikan makan dalam jumlah sedikit - cek NGT sebelum memberikan makanan - hindari memberikan makan bila masih banyak - siapkan peralatan suksion k/p - tawarkan makanan atau cairan yang dapat dibentuk menjadi bolus sebelum ditelan - potong makanan kecil-kecil - gerus obat sebelum diberikan - atur posisi kepala 30-450 setelah makan 4. Terapi menelan - Kolaborasi dengan tim dalam merencanakan rehabilitasi klien - Berikan privasi - Hindari menggunakan sedotan minum - Instruksikan klien membuka dan menutup mulut untuk persiapan memasukkan makanan - Monitor tanda dan gejala aspirasi - Ajarkan klien dan keluarga cara memberikan makanan - Monitor BB - Berikan perawatan mulut - Monitor  hidrasi tubuh - Bantu untuk mempertahankan intake kalori dan cairan - Cek mulut adakah sisa makanan - Berikan makanan yang lunak.

14. Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan kerusakan sensori motor.

NOC dan indikator	NIC dan aktifitas	Rasional
sete lah dilakukan tindakan keperawatan selama 5 hari status menelan pasien dapat berfungsi	NIC: suksioning jalan nafas,  pencegahan aspirasi,  relaksasi otot progresif,  pengawasan,  terapi menelan,  managemen nutrisi Aktifitas: 5. Mewasdai aspirasi - monitor tingkat kesadaran 6. Terapi menelan - Kolaborasi dengan tim dalam merencanakan rehabilitasi klien - Berikan makanan yang lunak.

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekresi sekrit akibat kerusakan otot-otot menelan.

2. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri (biologi)

3. Risiko trauma/injuri berhubungan dengan peningkatan koordinasi otot (kejang), irritabilitas

4. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan gangguan menelan/intake kurang, diaphoresis

5. Sindrome self care perawatan diri, makan, toileting, berpakaian, mobilisasi

6. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan penurunan reflek menelan, intake kurang

7. Gangguan eliminasi bowel berhubungan dengan kerusakan motor nerve bawah, tekanan yang tinggi dari abdomen atau intestinal.

8. PK infeksi

9. Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invsif

10. Defisit pengetahuan (tentang penyakit, penyebab) berhubungan dengan tidak mengenal sumber

11. kerusakan komunikasi verval

12. Gangguan menelan berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler otot menelan.

13. Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan kerusakan sensori motor.

14. Resiko apirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran, gangguan menelan