EFFUSI PLEURA MALIGNA
A. PENDAHULUAN
Effusi pleura adalah terkumpulnya
cairan di dalam rongga pleura dengan jumlah yang lebih besar dari normal (
nilai normal 10-20 cc), sehingga dapat dinilai dengan pemeriksaan radiologis
dan munculnya kelainan restriktif pada paru.
Tingkat besarnya effusi pleura ditentukan oleh faktor-faktor
:
a. Jumlah
cairan yang sedemikian banyak sehingga terjadi pemburukan fungsi restriktif.
b. Kecepatan
pembentukan cairan. Makin cepat terjadi pembentukan cairan makin memperburuk
keadaan penderita.
c. Jenis
cairan. Serohemorhagik lebih berbahaya dari non sero hemorhagik. Memburuknya
fungsi paru ini ditentukan oleh jumlah cairan yang terbentuk dalam satuan
waktu
Untuk menggambarkan kecepatan
pembentukan ini terdapat istilah effusi pleura maligna. Dimana jumlah cairan
yang terbentuk jauh lebih besar dari jumlah cairan yang diabsorbsi sehingga
menimbulkan kelainan fungsi restriktif selain dari pergeseran alat-alat
mediastinal, pembentukan cairan ini disebabkan oleh keganasan.
Bila terjadi pergeseran alat
mediastinal baik yang disebabkan oleh terbentuknya cairan maupun karena
aspirasi cairan, kedua keadaan dapat menimbulkan kegawatan paru.
Persoalan pokok pada penderita
effusi pleura maligna adalah mengatasi penambahan jumlah cairan yang terjadi secara massive
dalam waktu singkat. Makin tinggi kecepatan pembentukan cairan pleura makin
tinggi pula tingkat kegawatan yang terjadi. Para penyelidikan juga membuktikan
bahwa pembentukan cairan pleura karena tumor ganas baik metastasis ataupun
primer dari pleura merupakan tanda prognosa yang buruk.
B. ETIOLOGI
Sebagian besar penyebab dari
effusi pleura maligna ditimbulkan oleh tumor ganas paru, dan dapat disebabkan
pula oleh berbagai penyakit antara lain infeksi (TBC, virus, parasit, jamur
atau berbagai kuman lainnya). Sedangkan secara teoritis dapat timbul oleh
karena malnutrisi, kelainan sirkulasi limphe, trauma thorak, infeksi pleura,
sirosis hepatis, meigh syndrome, sub phrenic abses, vena cava superior
syndrome, SLE, rheumatoid artritis dan radioterapi mediastinal serta berbagai
sebab yang belum jelas (idiopatik).
Dari berbagai penyebab ini
keganasan merupakan sebab yang terpenting ditinjau dari kegawatan paru dan
angka ini berkisar antara 43-52 %. Berdasarkan jenis tumornya bisa karena tumor
primernya atau metastasis dari tempat lain. Tumor-tumor primer lebih jarang
menyebabkan effusi pleura dari pada tumor metastasis. Akan tetapi bila terdapat
mesotelioma sebagian besar akan menyebabkan effusi pleura maligna.
Tumor-tumor pleura yang sering
menimbulkan cairan pleura antara lain bronchogenig ca, ca mamma, limphoma atau
tumor-tumor dari tempat lain seperti colon, rectum, abdomen, cervic, renal,
kelenjar adrenal, pankreas, esophagus, thyroid, testis, osteogenic sarcoma dan
multiple myeloma.
C. PATOGENESIS
Patogenesis terbentuknya effusi pleura dapat dibagi antara lain:
1.
Non
Malignancy
Dalam keadaan
fisiologi cairan pleura berkisar antara 10-20 cc dan cairan ini bervariasi pada
latihan fisik. Sedangkan tekanan hidrostatik intra pleura adalah minus 5 cm
H2O. Menurut teori driving pressure adalah sama dengan perbedaan tekanan
hidrostatik ( tekanan intra pleura dikurangi tekanan hidrostatik kapiler
dikurangi dengan tekanan hidrostatik antara kapiler dan tekanan ini besarnya 6
cmH2O). Jadi dasar pembentukan cairan ini adalah perbedaan tekanan hidrostatik
lebih besar dari tekanan osmotik.
Pada pleura
visceralis terjadi sebaliknya dimana perbedaan tekanan osmotik lebih besar dari
pada tekanan hidrostatik. Pada pleura visceralis terjadi pengisapan cairan
dengan kekuatan pengisapan sama dengan perbedaan tekanan osmotik intra kapiler
dan intra pleura (reabsorbsion pressure 9 mmHg)
Sebagaimana
diketahui tekanan hidrostatik intra kapiler pada pleura parietalis 30 mmHg,
tetapi tekanan hidrostatik kapiler pada pleura visceralis 11 mmHg. Sedangkan faktor yang lain dapat
dianggap konstan , yakni tekanan hidrostatik intra pleura 5 mm Hg, tekanan
osmotik intra pleura 6 mmHg dan tekanan osmotik intra kapiler 32 mmHg. Dengan
perkataan lain di pleura parietalis berlaku rumus:
PD
= (PHC-PHP)-(POC-POP)
=
(30-(-5)-(32-6)
=
9 cmH2O
Pada pleura visceralis :
PD = (11-(-5)-(321-6)
=
- 10 cmH20
Secara teoritis pembentukan
cairan dapat dibagi atas :
A. Eksudat
a.
Permeabilitas kapiler pleura bertambah
b.
Pengaliran cairan limphe rongga pleura terhambat
B. Transudat,
yang terdapat pada :
a.
Bendungan sistemik dari arteri pulmonalis
b.
Hipoproteinemia disertai merendahnya koloid osmotik
plasma
c.
Tekanan intra pleura yang sangat negatif
d.
Perembesan transudat intra peritoneal melalui sistem
limpha dan menembus diaphragma ke rongga pleura.
2.
Effusi
pleura maligna
Pada effusi pleura maligna
faktor-faktor fisiologis ini tidak lagi dapat diperhitungkan oleh karena faktor
mekanisme pembentukan cairan memberikan gambaran patologis :
a. Erosi
pembuluh darah dan pembuluh limphe
b. Obstruksi
pembuluh darah atau pembuluh limphe
c. Effusi
oleh karena skunder infeksi dari tumor
d. Implantasi
sel tumor pada pleura
Pembentukan cairan yang demikian
menyebabkan cairan cepat terkumpul dan bertambah dimana terbentuk secara
massive.
D. DIAGNOSA
Diagnosa dari
effusi pleura ditegakkan atas dasar keluhan dari penderita dan dapat dibedakan
atas
1. Riwayat
Penyakit, dimana terdapat :
a. Keadaan
uum yang lemah
b. Terdapatnya
dispneu
c. Terdapatnya
rasa nyeri dada
d. Suhu
tubuh yang tidak tetap
2. Pemeriksaan
Fisik yang ditandai dengan :
a. Hemithorak
yang kurang bergerak
b. Vocal
fremitus berkurang
c. Perkusi
redup
d. Suara
pernafasan menghilang
Secara
teoritis dapat pula ditentukan garis Ellis Damoiseu, namun pemeriksaan rontgen
laebih dapat memberikan tanda-tanda yang pasti. Pada gambaran radiologis
ditemukan gambaran perselubungan, ruang antar iga yang melebar dan desakan pada
alat mediastinum. Disamping tanda yang pasti adanya meniskus pada permukaan
cairan dan dapat dibuktikan terdapatnya pergeseran cairan pada photo lateral
decubitus.
Di samping itu
kadang-kadang suatu massa tumor memberikan gambaran Golden S sign, dimana
permukaan conveks sedangkan meniscus cairan memberikan gambaran konkaf. Bentuk
dimana didapatkan bayangan cairan pleura sering sukar dibedakan dengan
atelektasis lebih-lebih terdapat atelektasis dan cairan pleura bersama-sama
yang memberikan gambaran radiologis yang tak jarang pada kanker paru yang tumbuh intra luminer.
3. Pleura
punctie
Dapat
memastikan adanya cairan dalam pleura dan jenis cairan eksudat,
transudat,hemorhagic atu pus. Walaupun tes biokimia meliputi
alkalinephospatase, lacticodehidrogenase, amilase, glucosa, protein dan lemak
atau pemeriksaan sedimen dari pleura yaitu eritrosit, leukosit ataupun
pemeriksaan bakteriologis, akan tetapi secara makroskopis cairan ini telah
dapat dilihat.
Penyebab yang
pasti dari effusi pleura hanya ditegakkan atas dasar sel-sel ganas atau
kuman-kuman penyakit dari cairan punksi maupun biopsi pleura.
E. TERAPI
1.
Aspirasi
cairan pleura
Punksi pleura
ditujukan untuk menegakkan diagnosa effusi plura yang dilanjutkan dengan
pemeriksaan mikroskopis cairan. Disampng itu punksi dituukan pula untuk
melakukan aspirasi atas dasar gangguan fugsi restriktif paru atau terjadinya
desakan pada alat-alat mediastinal.
Jumlah cairan yang boleh diasirasi ditentukan
atas pertimbangan keadaan umum penderita, tensi dan nadi. Makin lemah keadaan
umm penderita makin sedikit jumlah cairan pleura yang bisa diaspirasi untuk
membantu pernafasan penderita.
Komplikasi yang dapat timbul
dengan tindakan aspirasi :
a. Trauma
Karena aspirasi dilakukan dengan
blind, kemungkinan dapat mengenai pembuluh darah, saraf atau alat-alat lain
disamping merobek pleura parietalis yang dapat menyebabkan pneumothorak.
b. Mediastinal
Displacement
Pindahnya struktur mediastinum
dapat disebabkan oleh penekaran cairan pleura tersebut. Tetapi tekanan negatif
saat punksi dapat menyebabkan bergesernya kembali struktur mediastinal. Tekanan negatif yang berlangsung singkat
menyebabkan pergeseran struktur mediastinal kepada struktur semula atau
struktur yang retroflux dapat menimbulkan perburukan keadaan terutama
disebabkan terjadinya gangguan pada hemodinamik.
c. Gangguan
keseimbangan cairan, Ph, elektroit,
anemia dan hipoproteinemia.
Pada aspirasi pleura yang berulang
kali dalam waktu yang lama dapat menimbulkan tiga pengaruh pokok :
a.
Menyebabkan berkurangnya berbagai komponen intra
vasculer yang dapat menyebabkan anemia, hipprotein, air dan berbagai gangguan
elektrolit dalam tubuh
b.
Aspirasi cairan pleura menimbulkan tekanan cavum pleura
yang negatif sebagai faktor yang menimbulkan pembentukan cairan pleura
yang lebih banyak
c.
Aspirasi pleura dapat menimbulkan skunder aspirasi.
2.
Water Seal
Drainage
Telah
dilakukan oleh berbagai penyelidik akan tetapi bila WSD ini dihentikan maka
akan terjadi kembali pembentukan cairan.
3.
Penggunaan
Obat-obatan
Penggunaan
berbagai obat-obatan pada pleura effusi selain hasilnya yang kontraversi juga
mempunyai efek samping. Hal ini disebabkan
pembentukan cairan karena malignancy
adalah karena erosi pembuluh darah. Oleh karena itu penggunaan
citostatic misalnya tryetilenthiophosporamide, nitrogen mustard, dan penggunaan
zat-zat lainnya seperi atabrine atau
penggunaan talc poudrage tidak memberikan hasil yang banyak oleh karena tidak menyentuh
pada faktor patofisiolgi dari terjadinya cairan pleura.
Pada
prinsipnya metode untuk menghilangkan cairan pleura dapat pula menimbulkan
gangguan fungsi vital . Selain aspirasi thoracosintesis yang berulang kali,
dikenal ula berbagai cara lainnya yaitu :
1. Thoracosintesis
Dapat dengan melakukan apirasi
yang berulang-ulang dan dapat pula dengan WSD atau dengan suction dengan
tekanan 40 mmHg
2. Pleurodysis
Dapat dipergunakan darah atau
glukosa atau dengan talc poudrage dengan tujuan untuk menghilangkan rongga
pleura.
3. Pleurectomy/
dekortikasi
Dengan tujuan untuk menghilangkan
pleura, sering dilakukan pada carcinoma mamma.
4. Memasukan
bahan-bahan radioaktif
a.
Dapat digunakan Au 198 sebanyak 75-150 mc sampai dengan
dosis 450 mc
b.
P32 (Cr P32O4) sebanyak 10-20n mc.
c.
Yetrium 90.
Walaupun berbagai penlitian
tidak menunjukkan hasil yang baik akan tetapi pada metastase carcinoma mamma
menunjukkan hasil yang lebih baik daripada carcinoma paru primer.
5. Citostatic
intra pleura.
Zat-zat yang digunakan biasanya :
a.
Mustargen 0,4 mg per kg berat badan digunakan dosis
20-40 mg dalam 100 cc larutan garam.
b.
Theothepa 20-50 mg intra pleura
c.
Atabrine 250 mg dalam 10 cc aquades
d.
Fluoro uracil dan mitomycine
6. Radiasi
Radiasi pada tumor justru
menimbulkan effusi pleura disebabkan oleh karena kerusakan aliran limphe dari
fibrosis. Akan tetapi beberapa publikasi terdapat laporan berkurangnya cairan
setelah radiasi pada tumor mediastinum..
Tidak ada komentar:
Posting Komentar