Etiologi Ca Mame

CANCER PAYUDARA

Pendahuluan

Ca mammae pada wanita menduduki tempat nomor dua setelah carcinoma serviks uteri. Kurva insiden usia bergerak tinggi sejak usia 30 tahun. Kanker jarang ditemukan pada usia di bawah 20 tahun. Angka tertinggi pada usia 45-66 tahun. Penyakit ini disebabkan karena terjadinya pembelahan sel-sel tubuh secara tidak teratur sehingga pertambahan sel tidak dapat dikendalikan dan akan tumbuh menjadi benjolan tumor (cancer). Apabila tumor ini tidak diambil dan dibuang, dikhawatirkan akan masuk dan menyebar ke dalam jaringan yang sehat. Ada kemungkinannya juga sel kanker tersebut melepaskan diri dan menyebar ke seluruh tubuh.

Etiologi

Tidak ada satupun sebab spesifik, sebaliknya terdapat serangkaian faktor genetik, hormonal dan kemudian kejadian lingkiungan dapat menunjang terjadinya cancer payudara.

Faktor resiko

1.    Riwayat pribadi Ca payudara

2.    Menarche dini

3.    Nullipara/ usia lanjut pada kelahiran anak pertama

4.    Menopause pada usia lanjut

5.    Riwayat penyakit payudara jinak

6.    Riwayat keluarga dengan ca mamae

7.    Kontrasepsi oral

8.    Terapi hormon

9.    Pemajanan radiasi (termasuk screening mammografi)

10.  Masukan alkohol

11.  Umur > 40 tahun

12.  Wanita dengan riwayat ca endometrium

Patofisiologi

Tumor/neoplasma merupakan kelompok sel yang berubah dengan ciri-ciri: proliferasi sel yang berlebihan dan tidak berguna yang tidak mengikuti pengaruh struktur jaringan sekitarnya.

Neoplasma yang maligna terdiri dari sel-sel kanker yang menunjukkan proliferasi yang tidak terkendali yang mengganggu fungsi jaringan normal dengan menginfiltrasi dan memasukinya dengan cara menyebarkan anak sebar ke organ-organ yang jauh. Di dalam sel tersebut terjadi perubahan secara biokimia terutama dalam intinya. Hampir semua tumor ganas tumbuh dari suatu sel di mana telah terjadi transformasi maligna dan berubah menjadi sekelompok sel-sel ganas di antar sel-sel normal.

Proses jangka panjang terjadinya kanker ada 4 fase:

1.    Fase induksi: 15-30 tahun

Sampai saat ini belum dipastikan sebab terjadinya kanker, tapi faktor lingkungan mungkin memegang peranan besar dalam terjadinya kanker pada manusia.

Kontak dengan karsinogen membutuhkan waktu bertahun-tahun sampai bisa merubah jaringan displasi menjadi tumor ganas. Hal ini tergantung dari sifat, jumlah, dan konsentrasi zat karsinogen tersebut, tempat yang dikenai karsinogen, lamanya terkena, adanya zat-zat karsinogen atau ko-karsinogen lain, kerentanan jaringan dan individu.

2.    Fase in situ: 1-5 tahun

Pada fase ini perubahan jaringan muncul menjadi suatu lesi pre-cancerous yang bisa ditemukan di serviks uteri, rongga mulut, paru-paru, saluran cerna, kandung kemih, kulit dan akhirnya ditemukan di payudara.

3.    Fase invasi

Sel-sel menjadi ganas, berkembang biak dan menginfiltrasi melalui membran sel ke jaringan sekitarnya ke pembuluh darah serta limfe.

Waktu antara fase ke 3 dan ke 4 berlangsung antara beberapa minggu sampai beberapa tahun.

4.    Fase diseminasi: 1-5 tahun

Bila tumor makin membesar maka kemungkinan penyebaran ke tempat-tempat lain bertambah.

Tanda dan gejala

Penemuan tanda-tanda dan gejala sebagai indikasi kanker payudara masih sulit ditemukan secara dini. Kebanyakan dari kanker ditemukan jika dudah teraba, biasanya oleh wanita itu sendiri.

1.    Terdapat massa utuh (kenyal)

Biasanya pada kuadran atas dan bagian dalam, di bawah lengan, bentuknya tidak beraturan dan terfiksasi (tidak dapat digerakkan)

2.    Nyeri pada daerah massa

3.    Adanya lekukan ke dalam/dimpling, tarikan dan retraksi pada area mammae.

Dimpling terjadi karena fiksasi tumor pada kulit atau akibat distorsi ligamentum cooper.

Cara pemeriksaan: kulit area mammae dipegang antara ibu jari dan jari telunjuk tangan pemeriksa lalu didekatkan untuk menimbulkan dimpling.

4.    Edema dengan Peaut d’orange skin (kulit di atas tumor berkeriput seperti kulit jeruk)

5.    Pengelupasan papilla mammae

6.    Adanya kerusakan dan retraksi pada area putting susu serta keluarnya cairan secara spontan kadang disertai darah.

7.    ditemukan lesi atau massa pada pemeriksaan mamografi.

Gejala utama cancer payudara:

• Mammae yang bersangkutan berbeda bentuknya (deformitas) dibandingkan mamme yang lain
• Ulkus berdasarkan tumor
• Kulit merah dan mengeras (cancer encurasse)
• Kulit merah licin dengan bagian yang melunak (mastitis carcinomatosa)
• Adanya tonjolan anak tumor (satelit)
• Edema yang meluas di kulit (peau d’orange)
• KGB axilla dan supraclavikula yang membesar dengan jelas

PENENTUAN UKURAN TUMOR, PENYEBARAN KE KELENJAR LIMFE DAN TEMPAT LAIN PADA CARCINOMA MAMMAE

TUMOR SIZE (T)
TX	Tidak ada tumor
T0	Tidak dapat ditunjukkan adanya tumor primer
T1	Tumor dengan diameter 2 cm atau kurang T1a diameter 0,5cm atau kurang, tanpa fiksasi terhadap fascia dan/muskulus pectoralis T1b >0,5 cm tapi kurang dari 1 cm, dengan fiksasi terhadap fascia dan/muskulus pectoralis T1c >1 cm tapi < 2 cm, dengan fiksasi terhadap fascia dan/muskulus pectoralis
T2	Tumor dengan diameter antar 2-5cm T2a tanpa fiksasi terhadap fascia dan/muskulus pectoralis T2b dengan fiksasi
T3	Tumor dengan diameter >5 cm T3a tan pa fiksasi, T3b dengan fiksasi
T4	Tumor tanpa memandang ukurannya telah menunjukkan perluasan secar langsung ke dalam dinding thorak dan kulit
REGIONAL LIMFE NODES (N)
NX	Kelenjar ketiak tidak teraba
N0	Tidak ada metastase kelenjar ketiak homolateral
N1	Metastase ke kelenjar ketiak homolateral tapi masih bisa digerakkan
N2	Metastase ke kelenjar ketiak homolateral yang melekat terfiksasi satu sama lain atau terhadap jaringan sekitarnya
N3	Metastase ke kelenjar homolateral supraklavikuler atau intraklavikuler terhadap edema lengan
METASTASE JAUH (M)
M0	Tidak ada metastase jauh
M1	Metastase jauh termasuk perluasan ke dalam kulit di luar payudara

STADIUM KLINIS KANKER PAYUDARA

STADIUM	T	N	M
0	T1s	N0	M0
I	T1	N0	M0
IIA	T0 T1 T2	N1 N1 N0	M0 M0 M0
IIB	T2 T3	N1 N2	M0 M0
IIIA	T0 T1 T2 T3	N2 N2 N2 N1, N2	M0 M0 M0 M0
IIIB	T4 Semua T	Semua N N3	M0 M0
IV	Semua T	Semua N	M1

Pemeriksaan penunjang

1.    Laboratorium meliputi:

1. Morfologi sel darah
2. Laju endap darah
3. Tes faal hati
4. Tes tumor marker (carsino Embrionyk Antigen/CEA) dalam serum atau plasma
5. Pemeriksaan sitologik

Pemeriksaan ini memegang peranan penting pada penilaian cairan yang keluar sponyan dari putting payudar, cairan kista atau cairan yang keluar dari ekskoriasi

2.    Tes diagnosis lain

a. Non invasif

1). Mamografi

      Yaitu radiogram jaringan lunak sebagai pemeriksaan tambahan yang penting. Mamografi dapat mendeteksi massa yang terlalu kecil untuk dapat diraba. Dalam beberapa keadaan dapat memberikan dugaan ada tidaknya sifat keganasan dari massa yang teraba. Mamografi dapat digunakan sebagai pemeriksaan penyaring pada wanita-wanita yang asimptomatis dan memberikan keterangan untuk menuntun diagnosis suatu kelainan.

         2). Radiologi

Foto thorax

Foto polos perut (hepar)

Bone survey (lumbal, pelvis, femur)

         3). USG

Teknik pemeriksaan ini banyak digunakan untuk membedakan antara massa yang solit dengan massa yang kistik. Disamping itu dapat menginterpretasikan hasil mammografi terhadap lokasi massa pada jaringan patudar yang tebal/padat.

         4). Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Pemeriksaan ini menggunakan bahan kontras/radiopaque melaui intra vena, bahan ini akan diabsorbsi oleh massa kanker dari massa tumor. Kerugian pemeriksaan ini biayanya sangat mahal.

         5). Positive Emission Tomografi (PET)

Pemeriksaan ini untuk mendeteksi ca mamae terutama untuk mengetahui metastase ke sisi lain. Menggunakan bahan radioaktif mengandung molekul glukosa, pemeriksaan ini mahal dan jarang digunakan.

  b. Invasif

1). Biopsi

Pemeriksaan ini dengan mengangkat jaringan dari massa payudara untuk pemeriksaan histology untuk memastikan keganasannya. Ada 4 tipe biopsy, 2 tindakan menggunakan jarum dan 2 tindakan menggunakan insisi pemmbedahan.

a). Aspirasi biopsy

Dengan aspirasi jarum halus sifat massa dapat dibedakan antara kistik atau padat, kista akan mengempis jika semua cairan dibuang. Jika hasil mammogram normal dan tidak terjadi kekambuhan pembentukan massa srlama 2-3 minggu, maka tidak diperlukan tindakan lebih lanjut. Jika massa menetap/terbentuk kembali atau jika cairan spinal mengandung darah,maka ini merupakan indikasi untuk dilakukan biopsy pembedahan.

b). Tru-Cut atau Core biopsy

Biopsi dilakukan dengan menggunakan perlengkapan stereotactic biopsy mammografi dan computer untuk memndu jarum pada massa/lesi tersebut. Pemeriksaan ini lebih baik oleh ahli bedah ataupun pasien karena lebih cepat, tidak menimbulkan nyeri yang berlebihan dan biaya tidak mahal.

c). Insisi biopsy

Sebagian massa dibuang

d). Eksisi biopsy

Seluruh massa diangkat

Hasil biopsy dapat digunakan selama 36 jam untuk dilakukan pemeriksaan histologik secara frozen section.

Komplikasi

      Komplikasi utama dari cancer payudara adalah metastase jaringan sekitarnya dan juga melalui saluran limfe dan pembuluh darah ke organ-organ lain. Tempat yang sering untuk metastase jauh adalah paru-paru, pleura, tulang dan hati. Metastase ke tulang kemungkinan mengakibatkan fraktur patologis, nyeri kronik dan hiperkalsemia. Metastase ke paru-paru akan mengalami gangguan ventilasi pada paru-paru dan metastase ke otak mengalami gangguan persepsi sensori.

Penatalaksanaan medis

      Penanganan secara medis dari pasien dengan kanker mamae ada dua macam yaitu kuratif (dengan pembedahan) dan paliatif (non pembedahan)

Tabel Penanganan Cancer Mammae

Penanganan	Keterangan
Pembedahan (kuratif) Mastektomi parsial (eksisi tumor local dan penyinaran) Mastektomi total dengan diseksi aksila rendah Mastektomi radikal yang dimodifikasi Mastektomi radikal Mastektomi radikal yang diperluas	Mulai dari lumpektomi (pengangkatan jaringan yang luas dengan kulit yang terkena) sampai kuadranektomi (pengangkatan seperempat payudara), pengangkatan atau pengambilan contoh jaringan dari kelenjar limfe aksila untuk penentuan stadium; radiasi dosis tinggi mutlak perlu (5000-6000 rad) Seluruh payudara, semua kelenjar limfe di lateral otot pektoralis minor Seluruh payudara, semua atau sebagian jaringan aksila Seluruh payudara, otot pektoralis mayor dan minor di bawahnya, seluruh isi aksila Sama seperti masektomi radikal ditambah kelenjar limfe mamaria interna
Non Pembedahan (paliatif) Penyinaran Kemoterapi Terapi hormaon dan endokrin	Pada payudara dan kelenjar limfe regional yang tidak dapat direseksi pada kanker lanjut, pada metastase tulang, metastase kelenjar limfe, aksila, kekambuhan tumor lokal atau regional setelah mastektomi Adjuvan sistemik setelah mastektomi; paliatif pada penyakit yang lanjut Kanker yang telah menyebar, memakai estrogen, androgen, progesterone, anti estrogen, ooforektomi, adrenalektomi, hipofisektomi

Pengobatan paliatif kanker payudara tidak dapat dijalankan menurut suatu skema yang kaku, selalu dipertimabngkan kasus demi kasus. Terapi kemoterapi diberikan bila ada metastasis visceral terutama ke otak dan limphangitik dan jika terapi hormonal tidak dapat mengatasi atau penyakit tersebut telah berkembang sebelumnya, dan jika tumor tersebut ER negative.

Mastektomi

Macam-macam mastektomi:

• Simple atau total mastektomi

Mengangkat  payudara dengan kulit dan nipel, tapi tanpa nodus limfa

• Radikal mastektomi yang dimodifikasi

Mengangkat payudara, nipple/areolar dan nodus limfa aksila

• Radikal mastektomi

Mengangkat payudara, nipple/area areolar, limfanodi, otot pektoralis minor dan mayor

• Quadrantektomi

Mengangkat seperempat payudara, termasuk kulit dan fascia payudara, kadang juga disertai dengan nodus limfa aksila

• Parsial atau segmental mastektomi

Pengambilan jaringan payudara dan batas normal jaringan payudara, termasuk juga tindakan quadrantektomi, tetapi lebih luas dari lumpektomi

• Lumpektomi/eksisi luas

Pengambilan kanker payudara dan batas jaringan normal di sekitas payudara

• Eksisi biopsi

Persiapan sebelum mastektomi:

• Mengisi inform concern
• Puasa 8 jam

Prosedur mastektomi:

• Menggunakan general anestesi
• Monitor EKG
• Monitor tanda vital (tekanan darah)

Sebelum pembedahan, dokter menyusun rencana tentang insisi yang akan dibuat, sehingga pengangkatan tumor dan nodus yang terkena maksimal. Pada saat yang bersamaan, upaya yang dilakukan untuk menghindari terbentuknya jaringan parut yang akan tampak dan restriktif. Sasaran pengobatan adalah untuk mempertahankan atau memulihkan fungsi normal tangan, lengan, sekat bahu pada tempat yang sakit setelah pembedahan.

            Setelah tumor diangkat, titik perdarahan diligasi dan kulit ditutup di atas dinding dada. Tandur kulit dilakukan jika flap kulit terlalu kecil untuk menutup luka. Baluta yang tidak melekat mungkin dipasang dan ditutupi dengan balutan tekanan. Dua drainase dipasang pada axilla dan di bawah flap kulit superior dan alat pengisap, portable digunakan untuk keperluan drainase. Balutan ditahan ditempatnya dengan menggunakan perban elastik yang lebar.  Drainase biasanya diambil setelah dua minggu, jika produksinya kurang dari 30 cc per hari.

            Pada periode pascaoperasi, pasien dapat mengalami efek, baik fisik maupun psikologis. Infeksi/pengumpulan cairan serosanguinosa/serosa dan darah (hematoma) dapat terjadi di tempat insisi. Selain itu trauma saraf, dengan akibat sensasi phantom payudara dapat terjadi selama masa pemulihan dan selama  beberapa tahun setelah mastektomi. Kerusakan mobilitas lengan dan bahu serta kekakuan dinding dada dapat terjadi akibat terganggunya drainase limfatik dan venosa. Secara psikologis, kehilangan payudara dapat menyebabkan perubahan citra diri dan konsep diri.

Secara singkat efek dari mastektomi adalah:

• Infeksi luka
• Hematoma
• Seroma
• Limfodema
• Numbness pada tangan atas
• Phantom breast pain

Setelah mastektomi, biasanya klien berada di rumah sakit selama 3 sampai 8 hari. Pasien yang akan pulang hendaknya dijelaskan tentang:

·         Perawatan luka

·         Type nyeri yang sering muncul

·         Penggunaan analgetik

·         Bagaimana memonitor drainase

·         Bagaimana mengenali tanda-tanda infeksi

·         Aktivitas yang menyebabkan tarikan pada daerah payudara

·         Nutrisi

·         Kapan boleh melatih menggerakkan lengan

·         Kapan mulai mengunakan bra

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddart. 2002. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC

Corwin, E. J. 2001. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC

Haryani & Suwandi. 2004. Nursing Diagnosis: A Guide To Planning Care. Fifth edition

Joanne C. 1996. NIC. Second edition. Mosby

Mansoer A, dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius FK UI