Askep Labiogenitopalato Schizis (LGPS)

“LABIOGENITOPALATO SCHIZIS“

A. Pengertian

Labiogenotopalato schizis adalah kongenital anomali yang berupa adanya kelainan bentuk pada struktur wajah.

B. Penyebab

1.  Kegagalan fase embrio penyebabnya belum diketahui

2.  Faktor herediter

3.  Abnormal kromosom, mutasi gen, dan teratogen (agen atau faktor yang menimbulkan cacat pada masa embrio).

C. Tanda dan Gejala

1.  Pada labioskisis :

a.  Distorsi pada hidung

b.  Tampak sebagian atau keduanya

c.  Adanya celah pada bibir

2.  Pada palatoskisis :

a.  Tampak ada celah pada tekak (uvula), palato lunak, dan keras dan atau foramen incisive

b.  Adanya rongga pada hidung

c.  Distorsi hidung

d.  Teraba ada celah atau terbukanya langit-langit saat diperiksa dengan jari

e.  Kesukaran dalam menghisap atau makan

D. Penatalaksanaan

Cara mencegah aspirasi dan obstruksi jalan nafas saat pemberian makan:

1.  Perhatikan pernafasan selama pemberian makan

2.  Gunakan dot agak besar, rangsang hisap denga sentuhan dot pada bibir.

3.  Posisi saat pemberian makan: tegak atau setengah duduk.

4.  Berikan makan secara perlahan

5.  Lakukan penepukan punggung setelah minum.

Cara mencegah infeksi :

1.  Berikan posisi yang tepat setelah makan : miring ke kanan, kepala agak sedikit tinggi supaya makanan tertelan dan mencegah aspirasi yang dapat berakibat pneumonia.

2.  Kaji tanda-tanda infeksi: kenaikan suhu, demam, bau, discharge, perdarahan, bengkak.

3.  Lakukan perawatan luka dengan hati-hati dan steril

4.  Perhatikan posisi jahitan, hindari jangan kontak dengan alat-alat tidak steril misalnya tenun dll.

5.  Hindari gosok gigi pada nak kira-kira 1-2 minggu.

Cara menjaga keutuhan kulit :

1.  Bersihkan area sekitar jahitan setelah makan/ minum.

2.  Bersihkan area jahitan dengan normal saline dan kapas lembab.

3.  Bersihkan sisa-sisa makanan yang ada di sekitar mulut.

4.  Lakukan pergerakan pasif dan aktif untuk memperlancar sirkulasi dan penyembuhan luka.

5.  Hindari anak menangis yang dapat meregangkan jahitan.

E. Konsep Dasar Asuhan Keperwatan pada Pasien Dengan Labio Palato Skizis

Diagnosa keperawatan yang muncul:

1.    Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d. Penumpukan sekresi.

2.    Risiko aspirasi b.d. Abnormalitas palatum.

3.    Pola makan bayi tidak efektif b.d. Abnormalitas anatomik.

4.    Kecemasan (orang tua) b.d. Krisis situasional.

5.    Risiko infeksi b.d. Prosedur invasif, sistem imun belum matur.

6.    Kurang pengetahuan: penyakit, prosedur perawatan b.d. Kurangnya informasi.

F.  Perencanaan Pada Pasien Dengan Labiogenitopalato schizis

NO	DIAGNOSA KEPERAWATAN	PERENCANAAN
		TUJUAN	INTERVENSI	RASIONAL
1.	Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d. penumpukan sekresi	Bayi menunjukkan status respiratori: Kepatenan jalan nafas setelah tindakan keperawatan selama 3x24 jam dengan kriteria: 1.  Menunjukkan kepatenan jalan nafas setiap waktu. 2.  Mendemonstrasikan suara nafas bersih, bebiogenitas cyanosis dan dyspnea.	1.  Manajemen jalan nafas. a.  Auskultasi suara nafas. b.  Atur pemberian bronkodilator. c.  Atur pemberian aerosol/nebulizer. d.  Atur posisi untuk mengurangi dyspnea. e.  Monitor status pernafasan dan oksigen. 2.  Suction jalan nafas. a.  Kaji kebutuhan oral/trakheal suction. b.  Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suction. c.  Gunakan pencegahan universal; sarung tangan, masker, baju pelindung. d.  Berikan oksigen selama suction. e.  Lakukan suction oropharing setelah suction trakheal selesai. f.   Catat tipe dan jumlah sekresi. g.  Kirim sekresi untuk kultur dan tes sensitivitas jika perlu.	Normalnya bersih, adanya krakles selama inspirasi menunjukkan adanya cairan di jalan nafas Menurunkan resistensi jalan nafas terhadap bronkokonstriktor. Menghindari mukosa kering dan memaksimalkan kerja silia menggerakkan sekret. Posisi kepala lebih tinggi memaksimalkan pertukaran udara dan ekspansi paru. Dengan adanya sekresi pada jalan nafas RR akan naik. Menentukan perlu tidaknya suction dilakukan. Melihat hasil suction yang dilakukan. Menjaga kesterilan tindakan dan perlindungan diri dan pasien. Mencegah dyspnea. Mengatasi sumbatan karena sekresi melalui bagian yang dalam dulu agar hasil maksimal. Normalnya sputum bersih dan minimal. Menentukan jenis kuman dan obat yang cocok untuk membasmi kuman.
2.	Risiko aspirasi b.d. abnormalitas palatum	Bayi dapat menunjukkan kontrol aspirasi selama dalam perawatan dengan kriteria: 1.    Tidak terjadi aspirasi	1.  Pencegahan aspirasi a.  Monitor tingkat kesadaran, refleks batuk, dan kemampuan menelan. b.  Monitor status pernafasan. c.  Beri makan/minum dalam ukuran kecil. d.  Cek posisi NGT sebelum memberikan minum. e.  Cek residu NGT sebelum memberikan minum. f.   Jangan beri minum jika residu banyak. g.  Mintakan obat dalam bentuk eliksir. h. Berikan makanan dalam bentuk cair. i.   Biarkan bagian kepala elevasi 30-45 menit setelah makan. j.   Cek refleks gag dan kemampuan menelan sebelum pemberian makan per oral. k.  Pantau tanda-tanda aspirasi ketika pasien makan. 2.  Pengaturan posisi a.  Tempatkan pasien diatas tempat tidur terapeutik. b.  Atur posisi sesuai body aligment. c.  Jika memungkinkan berikan posisi semi fowler. d.  Beri posisi tidur kepala lebih tinggi daripada kaki dan beri dukungan pada leher. 3.  Monitor pernafasan a.  Monitor rata-rata, ritme, kedalaman, sesak nafas. b.  Monitor suara nafas sebelum dan sesudah makan. c.  Monitor kemampuan  batuk.	Memastikan kondisi pasien dan faktor-faktor yang meningkatkan risiko aspirasi. Menjamin kepatenan jalan nafas. Meminimalkan faktor risiko sumbatan karena benda padat. Memastikan selang benar-benar masuk ke lambung bukan jalan nafas. Menentukan keadekuatan peristaltik dan kerja lambung dalam mencerna makanan. Dapat dimasukkan melalui NGT dan mengurangi risiko sumbatan jalan nafas. Mempertahankan ekspansi dada dan mencegah refluks makanan dari lambung. Memastikan pasien siap makan/minum melalui mulut tanpa risiko aspirasi. Memberikan kenyaman pasien. Memberikan ekspansi dada maksimal untuk pemasukan oksigen yang lebih lancar dan mencegah refluks cairan lambung ke saluran nafas. Mendapatkan tanda aspirasi dan status kegawatan pasien. Menentukan keadekuatan masukan oksigen. Melihat adanya penumpukan sekresi dan perubahan organ paru. Menilai status pasien dan kemampuannya untuk mengeluarkan aspirat.
3.	Pola makan bayi tidak efektif b.d. abnormalitas anatomik.	Kecukupan status nutrisi bayi selama dalam perawatan dengan kriteria: 1.  Masukan makanan sesuai dengan kebutuhan tubuh.	1.  Pemberian makanan enteral a.  Masukkan/pasang selang NGT. b.  Gunakan plester untuk mengamankan posisi selang. c.  Monitor posisi selang dengan inspeksi rongga mulut, cek residu, atau dengarkan. d.  Monitor suara perut setiap 4-8 jam, cek residu setiap 4-6 jam. e.  Monitor status cairan dan elektrolit. f.   Konsultasikan dengan tim kesehatan untuk pemilihan tipe dan kekuatan selang NGT. g.  Tinggikan kepala selama pemberian makan. h. Tahan dan bicaralah pada bayi selama pemberian makan. i.   Pertahankan posisi kepala 30-60 menit setelah makan sebelum kepala diturunkan. j.   Gunakan prinsip bersih dalam memberi makanan melalui selang NGT. k.  Bersihkan kulit sekitar daerah insersi dengan air dan sabun bayi. l.   Gunakan prinsip gravitasi dalam pemberian makanan (posisi makanan lebih tinggi).	Jalur yang memungkinkan intake makanan dan minuman jika per oral tidak dianjurkan. Agar selang tidak berubah posisi karena tertarik. Memastikan ketepatan posisi selang NGT di dalam lambung. Menilai keadekuatan dan status pencernaan. Menilai kebutuhan dan kurangnya intake. Ketepatan pemilihan menentukan tingkat keberhasilan penggunaan. Meningkatkan masukan cairan makanan/minuman disamping mencegah aspirasi. Stimulasi aktivitas makan biasa pada bayi. Mencegah refluks isi lambung. Memperkecil risiko infeksi karena masuknya kuman dari luar. Mencaga kulit tetap intact. Mempercepat dan memperlancar pemberian makanan.
4.	Kecemasan (orang tua) b.d. krisis situasional.	Orang tua menunjukkan kontrol kecemasan setelah 3 x 24 jam tindakan keperawatan dengan kriteria: 1.  Dapat mengidentifikasi, verbalisasi, dan mendemonstrasikan teknik menurunkan kecemasan. 2.  Menunjukkan postur, ekspresi  wajah, perilaku, tingkat aktivitas yang menggambarkan kecemasan menurun. 3.  mampu mengidentifikasi dan verbalisasi penyebab cemas.	1.  Reduksi kecemasan a.  Kaji tingkat kecemasan dan respon fisiknya. b.  Gunakan kehadiran, sentuhan (dengan ijin), verbalisasi untuk mengingatkan orang tua tidak sendiri. c.  Terima pasien dan keluarganya apa adanya. d.  Gali reaksi personal dan ekspresi cemas. e.  Bantu mengidentifikasi penyebab. f.   Gunakan empati untuk mendukung orang tua. g.  Anjurkan untuk berfikir positif. h. Intervensi terhadap sumber cemas. i.   Jelaskan aktivitas, prosedur. j.   Gali koping orang tua. k.  Ajarkan tanda-tanda kecemasan. l.   Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi.	Secara normal merupakan respon fisik dan psikologis terhadap perubahan internal dan eksternal. Memberikan dukungan dan ketersediaan komunikasi. Akan merasa aman. Mungkin dapat menurunkan cemas. Membantu menentukan penatalaksanaan Cemas merupakan respon negatif terhadap bahaya. Membantu menurunkan kecemasan. Jika ancaman dihentikan respon cemas akan berhenti. Ketidaktentuan dan tidak adanya prediksi menyokong terjadinya cemas. Metode koping dapat membantu menurunkan kecemasan. Informasi merupakan kekuatan dan menurunkan kecemasan. Terbukti efektif menurunkan kecemasan.
5.	Risiko infeksi b.d. prosedur invasif, sistem imun belum matur.	Menunjukkan kontrol infeksi selama dalam perawatan dengan keiteria: 1.  Bebas dari tanda infeksi. 2.  Mendemonstrasikan tindakan hygienes seperti mencuci tangan, oral care, perineal care.	1.  Kontrol infeksi a.  Bersihkan lingkungan secara rutin, batasi jumlah pengunjung. b.  Gunakan sabun anti mikroba untuk cuci tangan, gunakan sarung tangan dalam setiap tindakan, ganti iv line sesuai protap, gunakan perawatan aseptik pada iv line. c.  Pantau TTV d.  Berikan intake mutrisi yang adekuat, berikan cairan dan istirahat yang cukup. e.  Atur pemberian antibiotik. f.   Ajarkan kepada keluarga tanda-tanda infeksi. 2.  Proteksi infeksi a.  Monitor tanda infeksi lokal dan sistemik. b.  Monitor granulosit, WBC, diferensiasi. c.  Inspeksi kulit dan mukosa dari kemerahan, panas, atau drainase. d.  Batasi pengunjung. e.  Pertahankan teknik isolasi. f.   Ajarkan kepada keluarga cara mencegah infeksi.	Meminimalkan terpaparnya organisme kontaminasi & trasmisi infeksi. Mempertahankan prinsif septik & aseptik dapat mencegah masuknya kuman patogen dan apatogen. Peningkatan TTV salah satu tanda infeksi. Meningkatkan keadaan umum pasien dan kekebalan humoral. Membunuh kuman penyebab infeksi. Mempercepat penentuan intervensi Meminimalkan terpaparnya organisme kontaminasi & trasmisi infeksi. Peningkatan WBC merupakan inikasi terjadi infeksi Mencegah kerusakan kulit dan infeksi. Mengidentifikasi penyebab yang berhubungan dengan infeksi. Meningkatkan partisipasi keluarga dalam perawatan pasien.
6.	Kurang pengetahuan: penyakit, prosedur perawatan b.d. kurangnya informasi.	Orang tua menunjukkan pemahaman akan proses penyakit dan prosedur perawatan setelah tindakan 3 x 24 jam dengan kriteria: 1.  Dapat menjelaskan status penyakit, pengobatan, paham akan perawatan yang dilakukan.	1.  Ajarkan: Proses penyakit a.  Tentukan tingkat pengetahuan keluarga yang berhubungan dengan proses penyakit. b.  Jelaskan patofisiologi penyakit dan hubungankan dengan anatomi dan fisiologi, tanda dan gejala, proses penyakit, penyebab yang mungkin. Sediakan informasi tentang kondisi pasien. c.  Gambarkan rasionalitas dari terapi/perawatan yang diberikan dan komplikasinya. d.  Diskusikan tentang perubahan gaya hidup pada pasien yang mungkin dibutuhkan. e.  Anjurkan keluarga untuk mengenali tanda gejala dan melaporkannya. f.   Klarifikasi informasi yang diberikan oleh tim kesehatan lain sebelum informasi kita berikan.	Menilai kebutuhan informasi keluarga dan pasien serta tingkat penerimaan. Memberikan informasi yang adekuat dapat meningkatkan peran serta keluarga dan kepatuhan akan tindakan terapi, diagnostik dan perawatan. Untuk mengontrol penyakit dan mencegah hal yang lebih buruk. Memberikan keputusan ditangan pasien dan keluarga dengan informasi yang akurat dan adekuat. Melibatkan keluarga dalam tindakan pencegahan komplikasi. Mencegah pemberian informasi yang berlawanan dan tidak efektif.

G. Implementasi

Implementasi atau pelaksanaan adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik (Iyer et al, 1996) dalam Nursalam (2001). Tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan disusun dan ditujukan pada nursing orders untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan. Oleh karena itu, rencana tindakan yang spesifik dilaksanakan untuk memodifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi masalah klien.

Tujuan dari pelaksanaan adalah membantu klien dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan, yang mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, pemulihan kesehatan, dan memfasilitasi koping. Selama tahap pelaksanaan, perawat terus melakukan pengumpulan data dan memilih tindakan perawatan yang paling sesuai dengan kebutuhan klien.

H. Evaluasi

Implementasi atau pelaksanaan adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik (Iyer et al, 1996) dalam Nursalam (2001). Tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan disusun dan ditujukan pada nursing orders untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan. Oleh karena itu, rencana tindakan yang spesifik dilaksanakan untuk memodifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi masalah klien.

Tujuan dari pelaksanaan adalah membantu klien dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan, yang mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, pemulihan kesehatan, dan memfasilitasi koping. Selama tahap pelaksanaan, perawat terus melakukan pengumpulan data dan memilih tindakan perawatan yang paling sesuai dengan kebutuhan klien.

BAYI BERAT BADAN LAHIR RENDAH (BBLR)

1.  Definisi

Bayi dengan BBLR termasuk dalam bayi baru lahir risiko tinggi yaitu keadaan di mana neonatus tanpa memperhatikan usia gestasi atau BB mempunyai kemungkinan morbiditas atau mortalitas yang lebih besar dari rata-rata karena kondisi yang tumpang tindih pada keadaan normal suatu kejadian yang dikaitkan dengan kelahiran dan penyesuaian pada keadaan ekstrauterine.Bayi yang lahir dengan BB di bawah 10% pada kurva pertumbuhan intrauterine, bayi tersebut dapat lahir pada kondisi preterm, term, atau postterm.

2.  Klasifikasi

a.  Bayi berat badan lahir rendah (BBLR): bayi yang lahir dengan BB kurang dari 2500 gram tanpa memperhatikan usia gestasi.

b.  Berat badan lahir sangat rendah sekali atau bayi berat badan lahir ekstrem rendah: bayi yang lahir dengan BB kurang dari 1000 gram.

c.  Berat badan lahir sangat rendah: bayi yang lahir dengan berat badan kurang dari 1500 gram.

d.  Berat badan lahir rendah sedang: bayi yang lahir dengan BB antara 1501 – 2500 gram

e.  Bayi kecil untuk kelahiran atau kecil untuk usia gestasi: bayi yang lahir dengan BB berada di bawah persentil 10 pada kurva pertumbuhan intrauterin.

f.   Retardasi pertumbuhan intrauterine (Intrauterine Growth Retardation/IUGR): ditemukan pada bayi yang pertumbuhan intrauterinenya mengalami retardasi (terkadang digunakan sebagai istilah yang lebih deskriptif untuk bayi kecil untuk masa gestasi).

g.  Bayi besar untuk usia gestasi: bayi yang BB-nya berada di atas presentil ke-90 pada kurva perumbuhan intrauterine.

3.  Etiologi

a.  Kelainan pada janin.

b.  Gangguan fungsi plasenta.

c.  Ibu (penyakit vaskuler, keadaan uterus yang buruk, dll).

d.  Infeksi ( ibu dan anak).

e.  Obat dan merokok, dll.

4.  Patofisiologi

Semakin kecil dan semakin prematur bayi, maka akan semakin  tinggi risiko gizinya. Beberapa faktor yang memberikan efek pada masalah gizi:

a.  Menurunnya simpanan zat gizi, cadangan makanan di dalam tubuh sedikit. Hampir semua lemak, glikogen, dan mineral seperti zat besi, kalsium, fosfor, dan seng dideposit selama 8 minggu terakhir kehamilan.

b.  Meningkatnya kebutuhan energi dan nutrien untuk pretumbuhan dibandingkan BBLC.

c.  Belum matangnya fungsi mekanis dari saluran pencernaan. Koordinasi antara reflek hisap dan menelan, dengan penutupan epiglotis untuk mencegah aspirasi pneoumonia belum berkembang denan baik sampai kehamilan 32 – 34 minggu. Penundaan pengosongan lambung atau buruknya motilitas usus sering terjadi pada bayi preterm.

d.  Kurangnya kemampuan untuk mencerna makanan, pada bayi preterm mempunyia lebih sedikit simpanan garam empedu, yang diperlukan untuk mencerna dan mengabsorbsi lemak dibandingkan dengan bayi aterm. Produksi amilase pankreas dan lipase, yaitu enzim yang terlibat dalam pencernaan lemak dan karbohidrat juga menurun. Begitu pula kadar laktose (enzim yang diperlukan untuk mencerna susu) juga sampai sekitar kehamilan 34 minggu.

e.  Paru yang belum matang dengan peningkatan kerja nafas dan kebutuhan kalori yang meningkat.Masalah pernafasan juga akan mengganggu makanan secara oral. Potensial untuk kehilangn panas akibat permukaan tubuh dibanding dengan BB dan sedikitnya jaringan lemak di bawah kulit. Kehilangan panas ini akan meningkatkan kebutuhan akan kalori.

5.  Masalah yang mungkin muncul

Masalah yang sering dihadapi bayi BBLR adalah imaturitas organ-organ tubuh karena lahir kurang bulan. Beberapa gangguan akibat belum matangnya organ-organ tersebut:

a.    Sistem pengaturan tubuh yang belum matur, menyebabkan BBLR membutuhkan perawatan khusus dalam inkubator.

b.    Sistem imunologi yang belum berkembang dengan baik menyebabkan bayi sangat rentan terhadap infeksi.

c.    Imaturitas sistem syataf pusat menyebabkan mudahnya terjadinya perdarahan peribentruker.

d.    Imaturitas paru memudahkan terjadinya penyakit membran hialin.

e.    Imaturitas metabolisme bilirubin mempermudah terjadinya hiperbiliribinemia.

f.     Imaturitas saluran pencernaan mempermudah terjadinya sindrom malabsorbsi.

6.  Faktor risiko BBLR

a.    Ibu berusia kurang dari 18 tahun atau lebih dari 35 tahun.

b.    Anemia.

c.    Malnutrisi.

d.    Anak kembar.

7.  Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Pada Bayi Dengan BBLR

a.    Pengkajian

1)    Pengkajian umum

a)    Dengan menggunakan timbangan elektronik, timbang setiap hari, atau lebih sering apabila diinstruksikan.

b)    Ukur panjang dan lingkar kepala secara periodik.

c)    Gambarkan bentuk dan ukuran tubuh umum, postur saat istirahat, kemudahan bernafas, adanya edema, dan lokasinya.

d)    Gambarkan adanya deformitas yang nyata.

e)    Gambarkan adanya tanda disstres: warna buruk, mulut terbuka, kepala terangguk-angguk, meringis, alis berkerut.

2)    Pengkajian pernafasan

a)    Gambarkan bentuk dada (barrel, cembung), kesimetrisan, adanya insisi, selang dada, atau penyimpangan lain.

b)    Gambarkan otot aksesori: pernafasan cuping hidung atau substansial, interkostal, atau retraksi subklavikular.

c)    Tentukan frekuensi dan keteraturan pernafasan.

d)    Auskultasi dan gambarkan bunyi pernafasan: stridor, krekels, mengi, ronki basah, area yang tidak ada bunyinya, mengorok, penurunan udara masuk, keseimbangan bunyi nafas.

e)    Tentukan apakah penghisapan diperlukan.

f)     Gambarkan tangisan bila tidak diintubasi.

g)    Gambarkan oksigen ambien dan metode pemberian, bila diintubasi gambarkan ukuran selang, jenis ventilator dan penyiapannya, serta metode pengamanan selang.

h)   Tentukan saturasi oksigen dengan oksimetri nadi dan tekanan parsial oksigen dan karbon dioksida dengan oksigen transkutan dan karbondioksida transkutan.

3)    Pengkajian kardiovaskular

a)    Tentukan frekuensi dan irama jantung.

b)    Gambarkan bunyi jantung, termasuk adanya murmur.

c)    Tentukan titik intensitas maksimum, titik di mana bunyi dan palpasi denyut jantung yang terkeras (perubahan pada titik intensitas maksimum dapat menunjukkan pergeseran mediastinal).

d)    Gambarkan warna bayi: sianosis, pucat, pletora, ikterik, mottling.

e)    Kaji warna kuku, membran mukosa, bibir.

f)     Tentukan tekanan darah. Tunjukkan ekstremitas yang digunakan dan ukutan manset, periksa setiap ekstremitas setidaknya sekali.

g)    Gambarkan nadi perifer, pengisian kapiler (< 2 – 3 detik), perfusi perifer mottling.

h)   Gambarkan monitor, parameternya, dan apakah alarm berada pada posisi “on”.

4)    Pengkajian gastrointestinal

a)    Tentukan distensi abdomen: lingkar perut bertambah, kulit mengkilat, tanda-tanda eritema dinding abdomen, peristaltik yang dapat dilihat, lengkung susu yang dapat dilihat, status umbilikus.

b)    Tentukan adanya tanda-tanda regurgitasi dan waktu yang berhubungan dengan pemberian makan.

c)    Gambarkan jumlah, warna, konsistensi, dan bau dari adanya muntah.

d)    Gambarkan jumlah, warna, dan konsistensi feses, periksa adanya darah samar dan atau penurunan substansibila diinstruksikan atau diindikasikan dengan tampilan feses.

e)    Gambarkan bisisng usus, ada atau tidak ada.

5)    Pengkajian genitourinaria

a)    Gambarkan adanya abnormalitas genetalia.

b)    Gambarkan jumlah urin (warna, pH, dll).

c)    Periksa BB (pengkajian paling akurat untuk hidrasi).

6)    Pengkajian neurologis-muskuloskeletal

a)    Gambarkan gerakan bayi: acak, bertujuan, gelisah, kedutan, spontan, menonjol, tingkat aktivitas dengan stimulasi, evaliasi berdasarkan usia gestasi.

b)    Gambarkan posisi atau sikap bayi: fleksi, ekstensi.

c)    Gambarkan reflek yang diamati: moro, menghisap, Babinski, reflek plantar, dan reflek yang diharapkan.

d)    Tentukan perubahan pada lingkar kepala (bila diindikasikan).

7)    Pengkajian suhu

a)    Tentuka suhu kulit dan aksila.

b)    Tentukan dengan suhu lingkungan.

8)    Pengkajian kulit

a)    Gambarkan adanya perubahan warna, area kemerahan, tanda iritasi, lepuh, abrasi atau area gundul, khususnya di mana alat pemantau, infus, atau alat lain lontak dengan kulit, periksa juga dan perhatikan adanya preparat kulit yang digunakan (misal plester,, providin-iodin).

b)    Tentukan tekstur dan turgor kulit: kering, halus, pecah-pecah, terkelupas, dll.

c)    Gambarkan adanya ruam, lesi kulit, atau tanda lahir.

d)    Tentukan apakah kateter infus intravena atau jarum berada pada tempatnya dan amati adanya tanda-tanda infiltrasi.

e)    Gambarkan jalur pemadangn kateter infus intravena, jenis (arteri, vena, perifer, umbilikus, sentral, vena sentral perifer), jenis infus (obat, salin, dekstrosa, elektrolit, lemak, nutrisi parenteral total), jenis pompa infus dan frekuensi aliran, jenis jarum (kupu=kupu, kateter), tampilan area insersi.

9)    Tanda stres atau keletihan pada neonatus

a)  Stres otonomik

·      Akrosianosis.

·      Pernafasan dalam dan cepat.

·      Frekuensi jantung reguler dan cepat.

b)  Perubahan pada status

·      Status tidur atau dangkal.

·      Menangis atau rewel.

·      Mata berkaca-kaca atau kewaspadaan tegang.

c)  Perubahan perilaku

·      Mata tidak berfokus atau tidak terkoordinasi.

·      Lengan dan kaki lemas.

·      Bahu flaksid turun ke belakang.

·      Cegukan.

·      Bersin.

·      Menguap.

·      Mengejan, buang air besar.

b.    Diagnosa yang mungkin muncul

1)  Pola nafas tidak efektif b.d imaturitas paru dan neorumuskular, penurunan energi, dan keletihan.

2)  Termoregulasi tidak efektif b.d kontrol suhu yang imatur dan penurunan lemak tubuh subkutan.

3)  Resiko infeksi b.d pertahanan imunologis yang kurang.

4)  Risiko gangguan integritas kulit b.d struktur kulit imatur, imobilitas, penurunan status nutrisi, prosedur invasif.

5)  Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d ketidakmampuan mencerna nutrisi.

6)  Nyeri b.d prosedur,.

7)  Keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan b.d lingkungan NICU, perpisahan dari orang tua.

8)  Perubahan proses keluarga b.d krisis situasi, gangguan proses kedekatan orangtua.

c.    Rencana keperawatan

No	Tujuan	Intervensi	Rasional
1	Klien menunjukkan oksigenasi yang adekuat. Kriteria hasil: jalan nafas tetap paten	1.  Posisi untuk pertukaran udara yang optimal, seperti posisi telungkup dan posisi telentang dengan leher sedikit ekstensi dan hidung menghadap ke atap dalam posisi “mengendus” 2.  Hindari hiperekstensi leher. 3.  Lakukan pengisapan. 4.  Gunakan teknik penghisapan yang tepat. 5.  Gunakan teknik pengisapan dua-orang. 6.  Lakukan perkusi, vibrasi, dan drainage postural yang sesuai. 7.  Hindari penggunaan posisi Trendelenburg. 8.  Gunakan posisi semi-telungkup atau miring. 9.  Pertahankan suhu lingkungan yang netral.	1.  Telungkup: posisi ini menghasilkan perbaikan oksigenasi, pembrian makan ditoleransi dengan lebih baik, dan lebih mengatur pola tidur. Telentang: untuk mencegah adanya penyempitan jalan nafas. 2.Karena akan mengurangi diameter trakhea. 3. Menghilangkan mukus yang terkumulasi dari nasofaring, trahkea, dan selang endotrakheal. 4.Karena penghisapan yang tidak tepat dapat menyebabkan infeksi, kerusakan jalan nafas, penumothoraks, dan hemoragi intraventrikuler. 5.Karena asisten dapat memberikan hiperoksigenasi dengan cepat sebelum dan setelah insersi kateter. 6. Drainage pustural mempermudah drainage sekret. 7.Karena ini akan menyebabkan peningkatan TIK dan menurunkan kapasitas paru akibat dari gravitasi yang mendorong organ ke arah diafragma. 8.Untuk mencegah aspirasi pada bayi dengan mukus berlebihan atau yang sedang diberi makan. 9.Untuk menghemat penggunaan oksigen.
2	Klien mempertahankan suhu tubuh stabil. Kriteria hasil: Suhu aksila bayi tetap dalam rentang normal untuk usia pascakonsepsi.	1.  Tempatkan bayi pada incubator 2.  Atur unit servokontrol atau control suhu udara sesuai kebutuhan 3.  Gunakan pelindung panas plasti bila tepat 4.  Pantau nilai glukosa darah.	1.  Mempertahankan suhu stabil 2.  Mempertahankan suhu kulit dalam rentang termal yang dapat diterima. 3.  Menurunkan kehilangan panas 4.  Untuk menentukan euglikemia.
3	Klien tidak menunjukkan infeksi nosokomial. Kriteria hasil: bayi tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi nosokomial.	1.  Pastikan untuk selalu cuci tangan sebelum dan sesudah merawat bayi, alat kontak dengan bayi sudah bersih atau steril. 2.  Cegah personel dengan infeksi saluran pernafasan atas atau infeksi menular agar tidak mengadakan kontak langsung dengan bayi. 3.  Isolasi bayi lain yang mengalami infeksi sesuai kebijakan institusional. 4.  Instruksikan pekerja perawatan kesehatan da orangtua dalam prosedur kontrol infeksi. 5.  Beri terapi antibiotik sesuai instruksi.	1.  meminimalkan pemajanan pada organisme infektif. 2.  Untuk mencegah penularan penyakit dari petugas ke bayi. 3.  Untuk mencegah penularan penyakit kepada bayi lain. 4.  Untuk mencegah infeksi nosokomial. 5.  Untuk mematikan agen infeksius
4	Klien mempertahankan intergritas kulit. Kriteria hasil: kulit tetap bersih dan utuh tanpa tanda-tanda iritasi atau cedera.	1.  Bersihkan kulit dengan sabun lembut atau pembersih. 2.  Bersihkan area di mana terjadi kerusakan kulit (mata , area oral,perianal, dll) setiap hari. 3.  Berikan zat pelembab setelah dibersihkan 4.  Gunakan plester atau perekat minimal pada kulit yang sangat sensitive. 5.  Pastikan bahwa jari-jari tangan atau jari kaki dapat terlihat kapan pun, ekstremitas digunakan untuk jalur IV atau arterial. 6.  Kurangi pergesekan dengan menjaga agar kulit tetap kering, gunakan linen serta pakaian yang halus dan lembut. 7.  Jangan memasase daerah tonjolan tulang yang memerah, 8.  Berikan penghilang tekanan pada area ini sebagai gantinya. 9.  Secara rutin kaji status nutrisi anak.	1.Untuk menjaga kebersihan kulit. 2.  Untuk mencegah tetjadinya rash pada kulit. 3.  untuk menpertahankan kelembaban dan rehidrasi kulit 4.  Untuk menghindari alergi kulit. 5.  Untuk mencegah adanya luka pada daerah lipatan dan untuk mencegah plebitis pada daerah insersi. 6.  Untuk mencegah luka gesekan pada bayi. 7.  karena dapat menyebabkan kerusakan jaringan dalam 8.  mencegah luka dekubitus pada bayi. 9.  Nutrisi bagus membantu mempertahankan integritas kulit.
5	Klien mndapatkan nutrisi yang adekuat, dengan masukan kalori untuk mempertahankan keseimbangan nitrogen positif, dan menunjukkan penambahan BB yang tepat. Kriteria hasil: Bayi mendapatkan kalori dan nutrien esensial yang adekuat.	1.  Pertahankan cairan dan nutrisi parenteral 2.  Pantau adanya tanda-tanda intoleransi terhadap terapi patenteral total, terutama protein dan glukosa. 3.  Kaji kesiapan bayi umtuk menyusu ibu, kemampuan mengkoordinasikan menelan dan pernafasan. 4.  Susukan bayi pada payudara ibu bila penghisapan kuat, serta menelan dan refleks muntah ada 5.  Ikuti protokol unit untuk meningkatkan volume dan konsentrasi formula. 6.  Gunakan pemberian makan orogastrik bila bayi mudah lelah, refleks muntah atau menelan yang lemah. 7.  Bantu ibu mengeluarkan ASI	1.  Untuk mempertahankan balance cairan. 2.  Untuk menncegah terjadi diare karena intileransi laktosa. 3.  Untuk menghindari terjadinya tersedak. 4.  Untuk  meminimalkan risiko aspirasi. 5.  Untuk menghindari intoleransi pemberian makan. 6.  Karena makan dengan ASI dapat mengakibatkan penurunan BB. 7.  Untuk menciptakan dan mempertahankan laktasi sampai bayi dapat menyusu ASI.
6	Klien mencapai pertumbuhan dan perkembangan potensial yang normal. Kriteria hasil: Bayi menunjukkan penambahan BB mentap saat melewati fase akut penyakit. Bayi hanya terpapar stimulasi yang tepat.	1.  Gunakan berbagai stategi pengkajian nyeri. 2.  Gunakan skala pengkajian nyeri hanya untuk nyeri. 3.  Kaji efektifitas tindakan nyeri nonfarmakologis. 4.  Evaluasi perubahan perilaku dan fisiologis. 5.  Observasi adanya perbaikan perilaku 6.  Anjurkan orangtua untuk memberi tindakan kenyamanan bila memungkinkan.	1.    Strategi yang berbeda meberikan informasi kualitaitf dan kuantitatif 2.    Penggunaan skala ganda, menyebabkan anak kehilangan minat pada skala. 3.    Karena beberapa tindakan 4.    indikator umum pada bayi dan nilai khusus dalam mengkaji pada pasien nonverbal. 5.    petunjuk terbaik untuk nyeri yang ada sebelum pemberian analgesik. 6.    orangtua adalah orang yang paling mengetahui tentang anak mereka.
7	Klien mencapai pertumbuhan dan perkembangan potensial yang normal. Kriteria hasil: bayi hanya terpapar stimulus yang tepat.	1.  Berikan nutrisi optimal 2.  Berikan periode istirahat yang teratur tanpa gangguan. 3.  Berikan intervensi perkembangan sesuai usia. 4.  Kenali adanya tanda-tanda stimulasi berlebihan (flaksiditas, menguap, membelalak, memalingkan wajah dengan aktif, peka rangsang, menangis). 5.  Tingkatkan interaksi orangtua-bayi.	1.  menjamin penambahan BB yang mantap dan pertumbuhan otak. 2.  menurunkan penggunaan kalori dan oksigen yang tidak perlu. 3.  mendapatkan tingkat perkembangan sesuai dengan usia. 4.  bayi dapat dibiarkan untuk istirahat. 5.  hal yang esensial untuk pertumbuhan dan perkembangan nornal.
8	Klien (keluarga) mendapatkan informasi tentang kemajuan bayi. Kriteria hasil: ortu  mengekspresikan perasaan dan kekuatiran mengenai bayi dan prognosis, menunjukkan pemahaman dan keterlibatan dalam perawatan.	1.  Prioritaskan informasi. 2.  Bersikap jujur, berespon p[ada pertanyaan dengan jawaban yang benar. 3.  Dorong ibu dan ayah untuk berkunjung dan atau menghubungi unit dengan sering. 4.  Tekankan aspek positif dari status bayi.	1.  Untuk membantu orangtua memahami aspek paling penting dari perawatan, tanda perbaikan, atau penyimpangan pada kondisi bayi. 2.  Untuk menciptakan rasa percaya. 3.  Sehingga mereka mendapat informasi tentang kemajuan bayi. 4.  Untuk mendorong rasa pengharapan.