Rabu, 13 Juni 2012

Diagnosa (Dx) yang sering muncul pada pasien Ca & Kemotrapi

Diagnosa perawatan yang sering muncul pada pasien dengan Ca dan Kemoterapi
No
Diagnosa
Tujuan
Intervensi
Rasional
1
Nyeri kronis berhubungan dengan pertumbuhan/metastase tumor
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam klien mampu :
§ Menurunkan level nyaeri
§ Mengontrol nyeri
§ Meningkatkan rasa nyaman
Dengan KH klien mampu :
§ Mengukur nyerinya dengan menggunakan skala nyeri, menetapkan tujuan untuk penurunan nyeri yang diharapkan dan membuat rencana kegiatan untuk mengelola nyerinya
§ Mendiskripsikan tentang rencana pengelolaan nyeri baik farmakologis maupun non farmakologis termasuk mengenali keuntungan dan kerugian pengelolaan nyeri menggunakan obat dan non obat
§ Mendemontrasikan kemampuan untuk tenang, beristirahat
§ Menerima keadaan yang sedang dialami dan mampu beraktifitas dengan minimal terjadinya nyeri
§ Manajemen nyeri :
§ Administrasi analgetik :
Ø  Kaji pengalaman klien ketika berhadapan dengan nyeri untuk pertama kali, jika memungkinkan lakukan intervensi untuk menurunkan nyeri
Ø  Anjurkan klien untuk menggambarkan pengalamam yang telah lalu mengenai nyeri dan metode yang digunakan untuk menangani nyerinya, termasuk pengalaman tentang efek samping, tipe koping respon, dan bagaimana ia mengekspresikan nyeri
Ø  Mendeskripsikan tentang efek yang merugikan dari nyeri yang tidak tertahankan
Ø  Anjurkan klien untuk melaporkan tentang lokasi, intensitas dan kualitas dari nyeri ketika sedang mengalami nyeri
Ø  Minta klien untuk melakukan pengelolaan tingkat nyeri, waktu, pencetus, pengobatan dan perawatan dan tindakan yang lain yang dapat mengurangi nyeri
Ø  Tentukan penggunaan obat yang dibutuhkan klien

-      Intensitas, karakter, waktu terjadinya, durasi faktor yang memperberat dan yang mengurangi nyeri harus dikaji dan di dokumentasikan pada saat  setelah evaluasi awal
-      Perhatian mungkin memberikan efek terhadap perasaan klien untuk melaporkan tentang nyeri dan penggunaan analgetik
-      Intensitas dari nyeri dan ketidak nyamanan harus dikaji dan didokumentasikan setelah prosedur yang menyebabkan nyeri dengan beberapa hal baru tentang nyeri dan interval dari nyeri
-      Untuk menolong merencanakan perawatan nyeri, penggunakan obat-obatan yang lalu













2
Nyeri akut berhubungan dengan aktual atau potensial kerusakan jaringan akibat metastase tumor.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam nyeri berkurang dengan KH :
§ Skala nyeri menurun 1-3
§ Klien melaporkan nyeri berkurang/hilang
§ Klien nampak rileks
§ Klien mampu beristirahat
1.   Manajemen nyeri
Ø  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif : lokasi, karek teristik, durasi, frekuensi, kuali tas dan faktor predisposisi.
Ø  Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan.
Ø  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalama nyeri klien.
Ø  Evaluasi pengalamam nyeri masa lampau.
Ø  Bantu klien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan.
Ø  Kontrol faktor lingkungan yang mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan.
Ø  Kurangi faktor presipitasi nyeri.
Ø  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologis/ non farmakologis).
Ø  Ajarkan teknik relaksasi.
Ø  Berikan analgetik sesuai program
Ø  Evaluasi keefektifan kontrol nyeri.
Ø  Tingkatkan istirahat.
Ø  Kolaborasi dengan dokter jika ada komplain dan tindakan nyeri tidak berhasil.
Ø  Monitor penerimaan klien tentang manajemen nyeri.

2.   Administrasi analgetik :
Ø  Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan derajat nyeri sebelum pemberian obat.
Ø  Cek intruksi dokter tentang jenis obat, dosis dan frekuensi.
Ø  Cek riwayat alergi.
Ø  Pilih analgesik yang diperlukan.
Ø  Tentukan pilihan analgesik tergantung dari tipe dan beratnya nyeri.
Ø  Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian dan dosis optimal.
Ø  Pilih rute pemberian secara iv, im untuk pengibatan nyeri secara teratur.
Ø  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgetik.
Ø  Berikan analgetik tepat waktu terutama saat nyeri hebat.
Ø  Evaluasi keefektifan analgetik dan efek samping.

-      Intensitas dari nyeri dan ketidak nyamanan harus dikaji dan didokumentasikan setelah prosedur yang menyebabkan nyeri dengan beberapa hal baru tentang nyeri dan interval dari nyeri.
-      Pendekatan dengan teknik komunikasi terapeutik akan meningkatkan kepercayaan klien.
-      Pengelamann klien terhadap nyeri masa lampau dapat dijadikan bahan evaluasi awal untuk penanganan nyeri saat ini.
-      Minimalisasi pengaruh eksternal mampu membantu klien untuk mengatasi nyeri dan mencegah timbulnya nyeri.
-      Dapat memberikan ketenangan kepada klien dan membuat klien lebih relaks sehingga nyeri dapat berkurang.
-      Analgetik sangat diperlukan pada kondisi nyeri yang berat dan tidak tertahankan.
-      Respon klien terhadap prosedur dapat dijadikan bahan evaluasi untuk penaganan nyeri selanjutnya.








-      Intensitas dari nyeri, lokasi dan kualitasnya merupakan dasar terhadap penentuan intervensi yang akan dilakukan.
-      Ketelitian dan ketepatan administrasi program pemberiann analgetik sangat diperlukan dalam penanganan nyeri.
-      Pilihan analgetik yang tepat dan rute yang mampu meminimalkan timbulnya nyeri pada saat pemberian serta semakin cepat efek analgetiknya dirasakan oleh klien sangat dibutuhkan dalam penanganan nyeri.
-      Evaluasi  respon terhadap pemberian analgetik dapat digunakan untuk menilai keefektifan analgetik yang diberikan

3
PK: Perdarahan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 24 jam  perawat akan menangani dan mencegah komplikasi perdarahan
1.  Monitor tanda-tanda perdarahan pervaginam.
2.  Awasi tanda-tanda vital : tensi, nadi, suhu tubuh/kulit perifer.
3.  Awasi perubahan mental dan status kesadaran.
4.  Monitor hasil pemeriksaan laboratorium terkait.
5.  Kolaborasi dengan dokter bila tanda-tanda perdarahan muncul.
6.  Hindari VT yang terlalu sering.

-      Ca serviks menyebabkan serviks mudah ruptur sehingga sangat berpotensi untuk timbulnya perdarahan.
-      Apabila terjadi perdarahan yang hebat/lama  maka akan berpengaruh terhadap status hemodinamik klien sehingga terjadi perubahan abnormal seperti nadi cepat, tensi turun dan tingkat kesadaran menurun.


4
Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 24 jam klien, keluarga menunjukan cemas yang berkurang dibuktikan dengan ; koping adaptif, mampu mengontrol cemas.
1.  Kaji tingkat kecemasan, faktor-faktor yang berpengaruh terhadap timbulnya cemas.
2.  Yakinkan klien bahwa perawat siap membantu masalah kesehatan yang dihadapi klien dan dorong klien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan dan persepsi.
3.  Kaji harapan klien terhadap pengobatan dan perawatan.
4.  Pahami persepsi klien tentang situasi stress.
5.  Temani klien untuk memberikan keamanan dan mengurangi ketakutan.
6.  Berikan informasi faktual tentang diagnosis, tindakan, dan prognosis.
7.  Dorong keluarga untuk menemani klien.
8.  Bantu klien untuk mengenali situasi yang menimbulkan kecemasan.
9.  Ajarkan teknik relaksasi untuk mereduksi kecemasan.

-      Data awal dari kecemasan sangat diperlukan untuk menentukan tingkat kecemasan klien dan faktor yang mempengaruhi dapat diketahui sehingga perawat dapat meminimalkan/menghindarkan klien dari faktor yang berpengaruh.
-      Kehadiran dan kesiapan perawat dalam menangani/ menemani klien dalam periode kecemasan dapat membantu klien untuk pemenuhan rasa aman sehingga dapat menurunkan kecemasan.
-      Kehadiran keluarga dapat memberikan suport mental kepada klien.
-      Teknik relaksasi dapat mereduksi stress yang timbul.
5
Mual berhubungan dengan kemotherapi


Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam mual klien akan berkurang dengan KH :
Klien akan merasa lebih nyaman, status cairan seimbang, intake nutrisi adekuat
1.   Kaji penyebab mual dan muntah klien.
2.   Jaga kebersihan klien setelah muntah dan letakan tissue pembersih pada likasi yang mudah dijangkau oleh klien.
3.   Berikan perawatan oral setelah klien muntah.
4.   Berikan/ajarkan metose distraksi dari sensasi mual misalnya menggunakan musik dsb.
5.   Jaga lingkungan yang bersih, tenang dan ventilasi yang baik.
6.   Hindarkan pergerakan yang tiba-tiba, biarkan klien tetap terlentang.
7.   Kolaborasi pemberian antiemetik.
8.   Berikan antiemetik satu jam sebelum pemberian khemoterapi.
9.   Motifasi klien untuk makan/minum sedikit-sedikit tetapi sering.
10.              Berikan diit yang disukai dalam kondisi hangat dan sajikan dengan menarik.
-       Dengan diketahui penyebab maka perawat dapat menentukan tindakan yang tepat untuk menangani mual/muntah.
-       Kebersihan dan perawatan mulut dapat menghilangkan aroma dan rasa dari muntahan, dan mampu mereduksi stimulus terhadap mual/muntah.
-       Bau dari dapur, kamar mani dapat merangsang mual/ muntah.
-       Pergerakan dapat merangsang lebih jauh terhadap timbulnya mual/muntah.
-       Pemberian antiemetik lebih efektif dalam mengurangi/ mencegah mual pada klien dengan kemoterapi.
-       Makan/minum sedikit-sedikit tapi sering dapat mengurangi sensasi muntah akibat lambung yang penuh.
-       Diit yang menarik dan disukai oleh klien dapat menimbulkan selera makan klien sehingga kebutuhan nutrisi klien terpenuhi
6
Ansietas berhubungan dengan lingkungan rumah sakit yang tak dikenal/ ketidakpastian tentang hasil pengobatan kanker, perasan putus asa dan tak berdaya/ ketidak cukupan pengetahuan tentang kanker dan pengobatan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…..x 24 jam klien akan mampu mengontrol cemas, mengembangkan koping yang adaptif dengan KH  klien mampu :
-      Mengidentifikasi dan mengungkapkan kecemasan
-      Mengidentifikasi, mengung kapkan dan mendemons trasikan teknik mengontrol ansietas
-      Mengungkapkan terbebas/ penurunan distress yang dirasakan
-      TTV memberi gambaran terbebas dari disstress
-      Ekspresi tubuh, wajah, sikap terbebas dari disstres
-      Mampu berkonsentrasi dan akurasi perhatian
-      Mengidentifikasi dan mengungkapkan faktor-faktor yang menimbulkan kecemasan, konflik dan penanganannya
-      Mendemonstrasikan ketrampilan mengatasi masalah
1.   Berikan kesempatan klien, keluarga untuk mengungkapkan perasaan (marah, rasa bersalah, kehilangan, dan nyeri) :
-      Lakukan kontak yang sering dan berikan suasana yang meningkatkan ketenagan dan rileks
-      Tunjukian sikap tidak menilai dan mendengar dengan penuh perhatian
-      Gali perasaan dan perilaku sendiri
2.   Dorong untuk mendiskusikan secara terbuka tentang kanker, pengalaman orang lain, dan potensial mengontrol dan penyembuhannya.
3.   Jelaskan rutinitas rumah sakit dan pertegas penjelasan dokter tentang jadwal pemeriksaan dan tujuan rencana pengobatan. Fokuskan pada apa yang diharapkan klien
4.   Tunjukan adanya harapan
5.   Tingkatkan aktifitas dan latihan fisik
6.   Identifikasi adanya ego yang buruk, kemampuan pemecahan masalah yang tidak efektif, kurang motifasi, kesehatan secara umum memburuk, kurang sistem pendukung
-       Kontak yang sering oleh pemberi perawatan menunjukan penerimaan dan menumbuhkan rasa percaya klien. Klien mungkin menolak untuk didekati karena gangguan konsep diri, peraweat t8idak boleh membuat asumsi tentang reaksi klien atau keluarga; memvalidasi rasa takut dan beban tertentu klien membantu meningkatkan kesadaran, perawat harus sadar tentang bagaimana klien dan keluarga bereaksi, dan bagaimana reaksi mereka mempengaruhi perasaan dan perilaku perawat.
-       Diskusi terbuka tentang hidup setelah terdiagnosis kanker dapat menumbuh kan harapan dan dorongan.
-       Aktifitas fisik memberikan pengalihan dan rasa normal, pasien yang melakukan aktifitas fisik dapat memperbaiki kualitas hidup mereka.
7

PK : Hiperkalsemia
PK : Keseimbangan nitrogen negatif
PK : Efusi malignan
Perawat akan mendeteksi, mengatasi, meminimalkan komplikasi kanker

1.Pantau tanda dan gejala hiperkalsemia :
a.  Perubahan status mental
b.  Disritmia
c.   Kebas atau kesemutan pada jari tangan dan jari kaki
d. Kram otot
e.  Kejang
f.    Mual,/muntah
g.  Aritmia jantung
2.Pantau tanda-tanda ke seimbangan  nitrogen negatif :
a.   Penurunan berat badan
b.  Keseimbangan nitrogen urine 24 jam dibawah nol
c.   Luka tekan
3.Pantau hasil pemeriksaan  laboratorium :
a.  Kalsium serum
b.  Kalsium terionisasi
c.   Albumin serum
d. Nitrogen urea darah
e.  Kreatinin
f.    Elektrolit dan magnesium
g.  Tes fungsi hepar
4.Pantau terhadap efusi malignan (akumulasi cairan berlebihan dalam ruang pleural, rongga peritoneal/asites, atau ruang perikardial) :
a.  Efusi pleural :
§ Batuk (kering)
§ Dispneu variabel
§ Nyeri pleuritik
§ Penurunan dan keterlambatan gerak dada pada sisi yang sakit
§ Penonjolan ruang interkosta (efusi ysng luas)
§ Penurunan bunyi nafas yang terdengan diatas derah efusi
§ Penurunan fremitus vokal dan taktil
§ Peningkatan frekuensi dan kedalaman pernapasan
b.  Asites
§ Distensi abdominal
§ Peningkatan lingkar abdomen
§ Sesak nafas
§ Keletihan
§ Gelombang cairan
§ Edema paru
§ Edema mata kaki
§ Indigesti
§ Cepat kenyang
§ Penurunan nilai albumin dan protein serum
§ Faktor pembekuan dan nilai elektrolit abnormal
c.   Efusi perikardial
§ Batuk, dispnea,nyeri dada
§ Kelamahan dan pusing
§ Postur tegak dan condong kedepan
§ Bunyi jantung muffed
§ Friction rub
§ Ortopnea
§ Distensi vena leher
§ Peningkatan tekanan vena sentral
d. Pantau lingkar abdomen dan timbang BB setiap hari.




-       Hiperkalsemia (kalsium serum > 11 mg/dl) adalah komplikasi umum pada kanker stadium akhir, terjadi karena gangguan reabsorbsi kalsium.
-       Klien dengannkanker lanjut mengalami toleransi gula abnormal dengan tahanan atau penurunan sensitivitas terhdap insulin, yang menghambat nourismen sel. Kaheksia diakibatkan oleh peningkatan kebutuhan metabolisme tumor, perubahan metabolisme lemak dan anoreksia. Kerusakan metabolisme karbohidrat menyebabkan peningkatan metabolisme lemak dan protein yang terutama pada adanya metabolik asidosis dapat menyebabkan keseimbangan nitrogen negatif. Defisiensi nutrisi berkaitan dengan terjadinya luka tekan (Waltman,1991).
-       Pemeriksaan laboratorium tertentu dilakukan untuk memantau status nutrisi dan mendeteksi perubahan dini pada fungsi ginjal. Kehilangan kalium dan magnesium dapat terjadi pada dehirasi dan pengobatan diuretik.
-       Efusi menyebabkan nyeri da ketidaknyamanan dan menghambat fungsi :
  1. Pengumpulan cairan baik eksudat maupun transudat dalam rongga pleura akibat metastase kanker ke dalam paru-paru yang menyebabkan obstruksi vena pulmonal akan meningkatkan tekanan hidristatik dan meningkatkan kebocoran cairan ke dalam ruang pleura.
  2. Akumulasi cairan serosa dalam rongga peritoneal disebabkan oleh obstruksi pada sirkulasi porta, tumor dapat juga mengenai saluran limfatik yang mengganggu drainase rongga peritoneal dan faktor humoral dapat menyebabkann kebocoran kapiler.
  3. Kanker yang bermetastase ke perikardium dan meningkatkan efusi perikardial sehinga mengganggu fungsi jantung, mengurangi volume jantung selama diastol dan menurunkan curah jantung serta aliran balik vena.
  4. Pengukuran ini membantu mendeteksi retensi dan asites cairan.
 
8
PK: Reaksi anafilaktik
Perawat akan mengatasi dan meminimalkan komplikasi kemoterapi
1.  Tanyakan tentang reaksi obat sebelumnya dan catat TTV dan status mental sebelum memberikan kemoterapi ; tes kulit atau tes dosis harus dilakukan sat memberikan obat yang diketahui memiliki peningkataninsiden hipersensivitas.
2.  Pantau terhadap gejala reaksi anafilaktik ; urtikaria, pruritus, sensasi benjolan di tenggorok, napas pendek/mengi.
3.  Bila timbul gejala, hentikan kemoterapi dan pasang torniquet proksimal terhadap tempat injeksi.berikan obat-obatan emergensi sesuai program/prptap (epinefrin,difenhidramin, hidrokortison dll)
4.  Pantau TTV setiap 15 menit sampai stabil.








-       Setiap obat sitotoksik, termasuk cisplastin, teniposide, nitrogen mustrad, doksorubicin, bleomisin, metotrekaset, L-asparaginase,merangsang pelepasan histamin sehingga merangsang reaksi antigen antibodi dan mengakibatkan gejala kutaneus (urtikaria, pruritus) dan gejala sistemik (edema laring, spasme bronkus, dan dispnea).
-       Langkah pengkajian ini membantu menentukan risiko komplikasi dan memberikan dasar sebagai pembanding temuan selanjutnya.
-       Penghantian segera mencegah kemungkinan respon yang lebih serius; penggunaan torniquet menghambat absorbsi obat. Obat emergensi mengurangi pelepasan histamin, menghilangkan edema, spasme, dan mencegah syok..
-       Pengawasan cermat dapat mendeteksi tanda awal hipotensi dan syok.
9
PK : Ekstravasasi Obat Vesicant
Perawat akan mengatasi dan meminimalkan komplikasi kemoterapi
1.  Ambil langkah untuk mengurangi ektravasasi obat vesicant ( preparat yang menyebabkan nekrosis berat bilamerembes dari pembuluh darah ke jaringan,contoh amasakrin, bisantren, daktinomisin, dakarbisin, daunomisin,daunorubisin, estramustin,maitansin, mitramisin, mitomisin, nitrogen mustrad, pirazofurin, vinblastin, vinkristin, dan vindesin) sebagai berikut :
a.      Hindari penggunaan fossa antecubital pergelangan dan tangan sat memberikan vesicant (Onkology Nurse Sosiety,1992)
b.      Hindari tusukan multipel pada vena yang sama dalam 24 jam.
c.       Pemberian obat melalui kateter vena jangka panjang.
d.     Jangan memberikan obat bila ada edema atau tidak terdapat aliran balik vena.
2.  Pantau selama penginfusan obat :
a.      Kaji patensi aliran infus IV.
b.      Amati jaringan pada sisi IV setiap 30 menit terhadap kebocoran, rasa terbakar/nyeri, pembengkakan, inflamasi, eritema, hiperpigmentasi, ulserasi, nekrosis.
3.  Bila terjadi ekstravasasi lakukan :
a.      Hentikan pemberian obat
b.      Tinggalkan jarum di tempatnya
c.       Dengan perlahan aspirasi sisa obat sisa dan darah dalam selang atau jarum
d.     Berikan antidotum sesuai program/protap :
Ø  Bila dokosurbisin; tinggikan dan istirahatkan ektremitas, berikan pendinginan topikal selama 24 jam, berikan hidrokortison sesuai program.
Ø  Bila nitrogen mustrad ; berikan kompres dingin, berikan tiosulfat sesuai program.
Ø  Bila alkaloid vinca (vinblastin,vinkristin, vendesin) ; berikan kompres hangat (jangan es karena akan meningkatkan toksisitas kulit dari alkaloid vinca), berikan hialuronidase (widase) sesuai program.
Ø  Bila mitomisin; berikan kompres es, berikan dimetil sulfaksin (MDSO) sesuai program (Albert dan Dorr, 1991)
-       Ekstravasasi dapat terjadi sekunder terhadap penempatan tidak tepat, vena yang rusak, atau obstruksi drainase vena sekunder terhadap sindrom vena kava superior, edema, atau tumor.





















-       Mendeteksi tanda ekstravasasi dini memungkinkan intervensi segera untuk  mencegah komplikasi serius termasuk bnekrosis jaringan.
10
PK : Depresi Sumsum Tulang
Perawat akan mengatasi dan meminimalkan komplikasi kemoterapi
1.  Pantau tanda-tanda depresi sumsum tulang:
a.      Penurunan SDP dan SDM
b.      Penurunan trombosit
c.       Penurunan granulosit
2.  Jelaskan risiko perdarahan dan infeksi
-       Kemoterapi mengganggu pembelahan sel dari sel-sel batang sumsum tulang yang membentuk sel darah merah. Granulosit terutama adalah neutrofil yang merupakan pertahanan terdepan melawan infeksi (Burke,1991).
-       Penurunan granulosit mengganggu pertahanan fagositik tubuh melawan mikroorganisme. Trombosit membentuk plak sementara untuk perdarahan dan mengaktifkan faktor pembekuan; penurunan trombosit dapat mempengaruhi proses pembekuan.


Tidak ada komentar:

Poskan Komentar